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先天性心脏畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，3岁，因“反复呼吸道感染3月，加重伴气促1周”于2025年7月15日收入我院小儿心内科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及接触有害物质史。

（二）主诉与现病史

患儿近3月来反复出现咳嗽、流涕症状，平均每月发作1-2次，每次持续约1周，经当地医院抗感染治疗后可缓解。1周前患儿再次出现咳嗽，较前加重，伴喘息、气促，活动后明显，夜间不能平卧，无发热、呕吐、腹泻。家长遂带其至我院就诊，门诊查心脏彩超提示“室间隔缺损（膜周部，直径8mm）、动脉导管未闭（管型，直径3mm）、肺动脉高压（中度）”，为进一步治疗收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。按时进行预防接种。生长发育较同龄儿童稍落后，1岁会走，2岁会说简单词语，目前身高92-（低于同龄儿童平均水平10th百分位），体重12kg（低于同龄儿童平均水平5th百分位）。平时易出汗，活动耐力差，不能长时间跑动、玩耍。

（四）体格检查

T36.8℃，P132次/分，R34次/分，BP95/60mmHg，SpO292%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，轻度鸡胸，双侧呼吸动度对称，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在哮鸣音及细湿啰音。心前区隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动弥散。心音有力，心率132次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，向四周传导，P2亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，毛细血管搏动征阳性，gu动脉枪击音阳性。神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。C反应蛋白（CRP）15mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/ml。电解质：K?4.2mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。肝肾功能、心肌酶谱均在正常范围。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，肺野透亮度降低，心影增大，心胸比0.62，肺动脉段突出，主动脉结正常。心脏彩超：室间隔膜周部可见8mm回声中断，收缩期左向右分流，分流速度4.2m/s，跨隔压差70mmHg；动脉导管未闭，管型，直径3mm，收缩期左向右分流，分流速度3.5m/s；肺动脉收缩压65mmHg（中度肺动脉高压）；左心房、左心室增大，左室射血分数（LVEF）68%。

3.心电图：窦性心动过速，心率130次/分，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.1mV，T波倒置）。

（六）评估总结

患儿目前诊断为：先天性心脏病（室间隔缺损、动脉导管未闭）、中度肺动脉高压、支气管肺炎。存在的主要护理问题包括：气体交换受损（与肺部感染、肺动脉高压有关）；活动无耐力（与心功能不全、氧供不足有关）；营养失调：低于机体需要量（与喂养困难、能量消耗增加有关）；有感染的危险（与肺血增多、机体抵抗力下降有关）；焦虑（家长对疾病认知不足、担心手术预后有关）。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.生理目标：患儿气促、喘息症状缓解，呼吸平稳，SpO2维持在95%以上；肺部啰音消失，感染得到控制；活动耐力逐渐提高，能进行适度活动；营养状况改善，体重每周增长不少于100g；肺动脉压力逐渐降低，心功能得到改善。

2.心理与社会目标：家长对疾病及手术相关知识知晓率达90%以上，焦虑情绪缓解；患儿能配合治疗与护理操作；家庭支持系统完善，能为患儿提供良好的术后康复环境。

（二）具体护理计划

1.气体交换受损的护理计划：给予吸氧，维持SpO2在95%-98%；保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰；遵医嘱使用抗感染、平喘、祛痰药物；密切监测呼吸、心率、SpO2及肺部体征变化；限制液体入量，控制输液速度。

2.活动无耐力的护理计划：评估患儿活动耐力，制定个性化活动计划，循序渐进增加活动量；创造安静舒适的休息环境，保证充足睡眠；活动后密切观察患儿有无气促、乏力、出汗等症状，如有异常及时休息；避免患儿哭闹、情绪激动，减少能量消耗。

3.营养失调的护理计划：评估患儿营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的食物；少量多餐，避免进食