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变应性血管炎轻度个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1女，现为某公司职员。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，日常作息规律，每日睡眠时间约7-8小时，饮食以清淡为主，偶尔食用辛辣食物。

（二）主诉与现病史

患者因“双下肢红斑、丘疹伴轻微瘙痒3天”于202X年X月X日入院。患者自述1周前因受凉出现上呼吸道感染，表现为鼻塞、流涕，自行服用“复方氨酚烷胺胶囊”（具体剂量不详）后，感冒症状缓解。3天前无明显诱因出现双下肢胫前、足背散在红斑，呈淡红色，直径约2-5mm，部分红斑基础上出现针尖至米粒大小丘疹，伴轻微瘙痒，无疼痛、灼热感，无发热、乏力，无关节肿痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。患者自行涂抹“炉甘石洗剂”后，瘙痒症状无明显缓解，且红斑、丘疹数量略有增加，遂至我院风湿免疫科就诊，门诊以“变应性血管炎（轻度）”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠质量稍差（因担心病情，每晚易醒1次，总睡眠时间约6小时），大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与过敏史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。否认食物过敏史，否认药物过敏史（此次服用复方氨酚烷胺胶囊前未出现过敏反应），无家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

全身检查：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（除双下肢外），无皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。

专科检查：双下肢胫前、足背可见散在分布的淡红色红斑，直径2-5mm，部分红斑基础上可见针尖至米粒大小的红色丘疹，皮损边界清楚，压之部分褪色，无破溃、渗液、结痂，无水疱、脓疱，皮损处轻微压痛（±），瘙痒评分（VAS）1分。双下肢无明显肿胀，指压无凹陷，足背动脉搏动正常，四肢感觉、运动正常。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数9.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比22%（参考值20-40%），嗜酸性粒细胞百分比8%（参考值0.5-5%，轻度升高），单核细胞百分比5%（参考值3-8%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值120-155g/L），血小板计数230×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），各项指标均正常。

炎症指标（入院当日）：血沉（ESR）25mm/h（参考值0-20mm/h，轻度升高），C反应蛋白（CRP）8mg/L（参考值0-10mg/L，接近上限）；入院第7天复查：ESR18mm/h，CRP4mg/L，均较入院时下降。

自身抗体谱（入院当日）：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA（dsDNA）抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（包括p-ANCA、c-ANCA）均阴性，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阴性，类风湿因子（RF）阴性，排除自身免疫性疾病相关血管炎。

尿常规（入院当日、入院第5天）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原正常，排除肾脏受累。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-20.5μm