单纯胸腰椎骨折的诊疗方案.docxVIP

单纯胸腰椎骨折的诊疗方案

单纯胸腰椎骨折指因外伤导致胸腰椎（T11-L2）椎体结构破坏，但不合并神经功能损伤及后纵韧带复合体（PLC）完整性破坏的稳定性或相对稳定性骨折。其诊疗需结合损伤机制、影像学评估及患者个体情况，制定个体化方案。以下从诊断与治疗两部分详细阐述。

一、诊断流程

（一）病史采集

1.外伤机制：重点询问致伤原因（如高处坠落、交通撞击、重物砸伤）、受力方向（垂直压缩、屈曲/后伸暴力）及坠落高度（3米提示高能量损伤）。

2.症状特征：主诉多为伤后突发胸腰背部剧烈疼痛，活动（如翻身、坐起）时加重，可伴局部肿胀或瘀斑；无下肢麻木、无力、大小便失禁等神经症状（需与合并神经损伤的爆裂骨折或骨折脱位鉴别）。

3.基础疾病：老年患者需追问骨质疏松史（如既往脆性骨折、长期激素使用）；青年患者需排除病理性骨折（如骨肿瘤、感染），询问是否有长期腰痛、体重下降等病史。

（二）体格检查

1.局部体征：

-压痛与叩击痛：骨折节段棘突及棘突旁压痛明显，叩击痛（+），部分可触及局部后凸畸形。

-活动受限：腰椎前屈、后伸及旋转活动因疼痛显著受限，椎旁肌紧张呈“板状腰”。

-肿胀与瘀斑：高能量损伤者局部可出现软组织肿胀，3-5天后可见皮下瘀斑（“安全带征”提示屈曲牵张暴力）。

2.神经功能评估（关键鉴别点）：

-感觉：检查双下肢及鞍区皮肤痛温觉、轻触觉，单纯骨折应无减退或缺失。

-运动：测试股四头肌（L3）、胫前肌（L4）、踇背伸肌（L5）、腓肠肌（S1）肌力（均为5级）。

-反射：膝腱反射（L3-L4）、跟腱反射（S1-S2）对称存在，无亢进或减弱；肛门括约肌张力正常，指检无松弛。

（三）影像学评估

1.X线检查（首选）：

-正位片：观察椎体左右高度是否对称，棘突是否偏移（偏移2mm提示后柱韧带损伤）；椎弓根间距是否增宽（爆裂骨折特征）。

-侧位片：测量椎体压缩程度（压缩高度/原高度）、后凸Cobb角（骨折上下终板平行线夹角），正常胸腰段后凸角为5°-15°，25°提示不稳定。

2.CT检查（关键）：

-平扫+三维重建：明确骨折类型（压缩骨折、爆裂骨折），观察骨折线走向、骨块移位方向（爆裂骨折可见骨块向四周分离，单纯压缩骨折仅椎体前缘塌陷）；评估椎管侵占率（骨块突入椎管面积/椎管总面积），单纯骨折多30%。

-后柱完整性：观察椎板、关节突是否骨折，棘突间距是否增宽（6mm提示棘上/棘间韧带断裂）。

3.MRI检查（必要时）：

-软组织评估：显示PLC（棘上韧带、棘间韧带、黄韧带）连续性（T2WI高信号提示损伤）；明确椎间盘是否受损（信号增高或形态改变）。

-骨髓水肿：T1WI低信号、T2WI高信号提示新鲜骨折（与陈旧性骨折鉴别）；排除隐匿性骨折（X线/CT阴性但MRI阳性）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（排除感染）、凝血功能（术前评估）、肝肾功能（指导药物选择）；骨密度检测（双能X线，T值-2.5提示骨质疏松）。

2.特殊检查：怀疑病理性骨折时，行肿瘤标志物（如CEA、PSA）、全身骨扫描（ECT）或PET-CT（明确转移灶）。

二、治疗方案

（一）保守治疗

适应症：

-稳定性压缩骨折（压缩1/3，后凸Cobb角≤25°，PLC完整）；

-骨质疏松性压缩骨折（无神经症状，疼痛可耐受）；

-合并严重基础疾病（如心功能不全、凝血障碍）无法耐受手术者。

具体措施：

1.体位与制动：

-急性期（1-2周）：严格仰卧硬板床，腰部垫软枕（初始高度5-8cm，每3天增加2cm，至10-12cm），通过纵向牵张恢复椎体高度；避免侧卧时扭转躯干，翻身需轴位（肩、髋同步转动）。

-亚急性期（2-4周）：疼痛缓解后可在支具保护下短时间坐起（每次30分钟，每日2-3次），逐步过渡到站立（每次10-15分钟），避免弯腰、负重。

2.支具固定：

-选择胸腰段支具（TLSO），需根据患者体型定制，上缘达T6水平，下缘至髂嵴，前片覆盖腹部，后片支撑脊柱；佩戴时间每日16-20小时（睡眠时可取下），持续8-12周，复查X线显示骨折线模糊后逐渐减少佩戴。

3.药物治疗：

-镇痛：急性期（1-2周）口服非甾体抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布200mgbid（消化道溃疡者改用依托考昔60mgqd）；疼痛剧烈时短期（≤5天）加用弱阿片类（曲马多50mgtid）。

-消肿：局部肿胀明显者，予20%甘露醇125mlivgttq