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先天性小肠发育异常的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，3月龄，因“反复呕吐2月余，加重伴腹胀1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后1月龄开始出现喂奶后呕吐，初为少量奶汁，呈非喷射性，每日1-2次，家长未予重视。近1周呕吐次数增多至每日4-5次，量多，偶含胆汁样液体，伴腹胀明显，吃奶量较前减少约1/3，体重增长缓慢，近1月体重仅增加0.3kg，目前体重4.1kg。患儿精神状态尚可，哭声稍弱，大小便正常。

（二）现病史

患儿生后母乳喂养，1月龄时无明显诱因出现喂奶后呕吐，呕吐物为奶汁，无咖啡样物及胆汁样液体，量约5-10ml/次，每日1-2次，呕吐后患儿无明显哭闹，仍可继续吃奶。家长自行调整喂奶姿势及奶量后，症状无明显改善。近1周来，患儿呕吐次数逐渐增多，每日4-5次，量增至20-30ml/次，偶见呕吐物中含黄绿色胆汁样液体，喂奶后腹胀明显，腹部膨隆，触之较硬，患儿哭闹不安，吃奶量较前减少，由原来的每次120ml减至每次80ml左右，每日喂奶次数由6-7次减至5次。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“呕吐原因待查：先天性小肠发育异常？”收入院。

（三）既往史

患儿出生后无重大疾病史，无手术史，无外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划程序进行预防接种，已接种ka介苗、乙肝疫苗第1、2剂。否认家族遗传病史，父母身体健康，非近亲结婚。

（四）体格检查

T36.8℃，P132次/分，R35次/分，BP85/55mmHg，体重4.1kg，身长55-，头围38-。神志清楚，精神状态尚可，哭声稍弱，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，四肢肌张力正常，觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射均存在。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT256×10?/L；血生化：ALT25U/L，AST30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白20g/L，葡萄糖4.2mmol/L，电解质：Na?135mmol/L，K?3.8mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。

2.影像学检查：腹部X线平片：腹部可见多个液气平面，肠管扩张，提示肠梗阻可能。腹部B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，肠管扩张，肠壁增厚，未见明显包块。上消化道造影：口服造影剂后，造影剂在胃内停留时间延长，胃排空缓慢，十二指肠降段以下未见明显造影剂通过，提示十二指肠梗阻可能。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（六）诊断与病情评估

根据患儿临床表现、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：先天性小肠发育异常（十二指肠闭锁？）。病情评估：患儿目前存在反复呕吐、腹胀，吃奶量减少，体重增长缓慢，已出现轻度营养不良；腹部X线平片提示肠梗阻，若不及时治疗，可能进一步发展为完全性肠梗阻、肠穿孔、感染性休克等严重并发症，危及生命。患儿年龄小，各器官功能尚未发育完善，对疾病的耐受性差，护理难度较大。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与反复呕吐、进食减少有关。

2.有体液不足的危险与呕吐丢失体液、进食减少有关。

3.腹胀与肠梗阻导致肠内容物排出受阻有关。

4.焦虑与家长对患儿病情担忧、对治疗及预后不了解有关。

5.有感染的危险与肠道梗阻、机体抵抗力下降有关。

6.知识缺乏：家长缺乏先天性小肠发育异常的相关知识及护理要点。

（二）护理目标

1.患儿营养状况得到改善，体重逐渐增长，每周体重增加不少于0.2kg。

2.患儿体液平衡维持正常，无脱水及电解质紊乱表现，皮肤弹性好，尿量正常。

3.患儿腹胀症状减轻或消失，肠鸣音恢复正常。

4.家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理工作。

5.患儿无感染发生，体温正常，血常规等感染指