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先天性小睑裂综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿王某，女，3岁，因“双眼睑裂狭小3年，伴双眼视物遮挡感1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史。入院时神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠正常，大小便无异常。

（二）主诉

双眼睑裂狭小3年，近1年出现双眼视物遮挡感，为求进一步治疗入院。

（三）现病史

患儿出生时即被家长发现双眼睑裂较同龄儿小，当时未予特殊重视。随着年龄增长，家长逐渐发现患儿双眼睑裂未明显增大，且近1年患儿常出现眯眼、歪头看物等动作，偶有揉眼行为，无眼红、流泪、分泌物增多等症状。为明确诊断及治疗，遂来我院眼科就诊，门诊以“先天性小睑裂综合征”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。

（四）既往史

患儿平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，无手术、外伤史，按国家计划免疫程序进行预防接种。

（五）家族史

父母身体健康，非近亲结婚，否认家族中有与患儿类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（六）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重15kg，身高98-。发育正常，营养中等，神志清楚，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部检查：视力检查（睫状肌麻痹下）：右眼+1.50DS/+0.50DC×90°→0.4，左眼+1.75DS/+0.75DC×90°→0.3。眼位：角膜映光法示双眼正位，交替遮盖试验无明显斜视。眼睑：双眼睑裂长度约15mm（正常3岁儿童睑裂长度约22-25mm），睑裂高度约5mm（正常3岁儿童睑裂高度约10-12mm），上睑下垂，提上睑肌肌力：右眼3mm，左眼2mm（正常提上睑肌肌力≥10mm）。双眼内眦间距约45mm（正常3岁儿童内眦间距约30-35mm），内眦赘皮明显，双眼外眦角向外上方倾斜。结膜：双眼球结膜无充血，穹窿结膜光滑，无滤泡及乳头增生。角膜：双眼角膜透明，KP（-），前房深度正常，房水闪辉（-）。虹膜：双眼虹膜色泽正常，纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体：双眼晶状体透明，位置正常。眼底：双眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

（七）辅助检查

1.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞0.55，淋巴细胞0.40，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，尿酸210μmol/L，各项指标正常。

4.眼部A/B超：右眼轴长度20.5mm，左眼轴长度20.3mm，双眼玻璃体透明，视网膜回声均匀，未见明显异常。

5.眼眶CT：双眼眼眶结构对称，眶壁骨质无异常，眼外肌走行及厚度正常，视神经粗细均匀，未见占位性病变。

6.角膜地形图：双眼角膜地形图形态基本正常，未见明显散光形态异常。

（八）心理社会评估

患儿年龄较小，对疾病本身认知不足，但因外观与同龄儿童不同，在幼儿园中偶尔会被同伴好奇询问，出现轻微的自卑情绪，表现为不愿主动与他人交流。家长对患儿病情较为焦虑，担心手术效果及术后恢复情况，同时对疾病的病因、治疗过程及护理要点知识缺乏，渴望获得详细的疾病相关信息及护理指导。

（九）护理评估

通过对患儿的全面评估，发现患儿存在以下主要护理问题：1.躯体形象紊乱：与双眼睑裂狭小、上睑下垂导致外观异常有关；2.有感染的风险：与眼部手术创伤、患儿年龄小自我保护能力差有关；3.知识缺乏（家长）：与对先天性小睑裂综合征的病因、治疗过程、术后护理及预后知识不了解有关；4.有受伤的风险：与患儿视力不佳、视物遮挡感导致平衡能力下降有关；5.焦虑（家长）：与担心手术效果及患儿术后恢复有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体形象紊乱：与双眼睑裂狭小、上睑下垂导致外观异常有关。

2.有感染的风险：与眼部手