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先天性心脏憩室的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，男，2岁，因“反复咳嗽、气促1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿生后6个月体检时曾发现心脏杂音，当时行心脏超声检查提示“左心室憩室可能”，因患儿无明显症状，家属未予特殊治疗，仅定期随访。

（二）主诉与现病史

患儿1月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴活动后气促，休息后可缓解，无发热、喘息、呕吐及腹泻等症状。家属自行给予“小儿止咳糖浆”口服治疗，症状无明显改善。3天前患儿咳嗽加重，出现持续性咳嗽，伴呼吸急促，安静状态下呼吸频率约40次/分，活动后明显加剧，伴烦躁不安、拒奶，尿量较前减少。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病左心室憩室？肺部感染”收入儿科心脏监护病房。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体质较弱，易患“感冒”，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：按时进行预防接种，生长发育较同龄儿童稍落后，1岁时能独站，现能扶走，但行走时易疲劳。家族史：父母身体健康，否认家族中有先天性心脏病及其他遗传性疾病患者。

（四）体格检查

T36.8℃，P142次/分，R40次/分，BP85/55mmHg，SpO?92%（自然空气下），体重9.5kg（低于同龄儿童第10百分位），身高78-（低于同龄儿童第10百分位）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻扇（±）。口唇轻度发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，轻度桶状胸，呼吸急促，节律规整，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动范围约2-×2-，心音有力，律齐，心率142次/分，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，P?稍亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，毛细血管充盈时间约2秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N75%，L22%，Hb115g/L，PLT256×10?/L；C反应蛋白（CRP）18mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；血气分析（自然空气下）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?42mmHg，BE-1.5mmol/L；电解质、肝肾功能、心肌酶谱均在正常范围。

2.影像学检查：胸片：双肺纹理增粗、模糊，可见散在斑片状模糊影，心影增大，心胸比0.58，左心室段延长。心脏超声：左心房、左心室轻度增大，左心室壁厚度正常，左心室心尖部可见一囊袋状结构向外突出，大小约1.2-×1.0-，壁薄，与左心室腔相通，相通口直径约0.5-，彩色多普勒提示收缩期可见少量血流从左心室腔流入憩室内，舒张期血流回流至左心室腔；室间隔、房间隔连续完整，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，肺动脉瓣流速稍增快，约1.8m/s，估测肺动脉收缩压约35mmHg。

3.心电图：窦性心动过速，心率145次/分，左心室高电压，ST-T段无明显异常。

（六）诊断与病情评估

根据患儿的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.先天性心脏病左心室憩室；2.肺部感染；3.轻度肺动脉高压。病情评估：患儿目前存在呼吸急促、口唇轻度发绀，SpO?92%，双肺闻及细湿啰音，胸片提示肺部感染，心脏超声示左心室憩室，左心房、左心室轻度增大，轻度肺动脉高压。患儿年龄小，病情x较快，需密切观察病情变化，加强护理干预，防止出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺部感染、肺动脉高压有关。

2.活动无耐力与心功能不全、氧供不足有关。

3.营养失调：低于机体需要量与气促、拒奶导致进食不足有关。

4.焦虑与患儿住院不适、家属对疾病认知不足有关。

5.有感染加重的风险与机体抵抗力低下、肺部感染未控制有关。

6.有心力衰竭的风险与心脏结构异常、肺动脉高压有关。

（二）护理目标

1.患儿呼吸平稳，呼吸频率维持在20-30次/分，SpO?维持在95%以上，肺部啰音消失。

2.患儿活动耐力逐渐提高，能耐受适当活动，无明显气促、烦躁表现。

3.患儿营养状况改善，体重逐渐增加，每日奶量摄入达到同龄儿童正常水平。

4.患儿情绪稳定，家属焦虑情绪缓解，对疾病有正确的认知