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先天性胸壁变形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，15岁，因“发现胸壁畸形10年，加重2年”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无类似胸壁畸形病史。入院时神志清楚，精神状态良好，自行步入病房。主诉近2年因身高快速增长，胸壁畸形较前明显加重，出现活动后胸闷、气短症状，休息后可缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰及呼吸困难等表现。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“先天性漏斗胸”收入胸外科。

（二）现病史

患者于5岁时被家长发现胸骨中下段凹陷，当时凹陷程度较轻，无明显不适症状，未予特殊治疗。随着年龄增长，凹陷逐渐加深，尤其近2年（13-15岁）进入青春期后，身高从150-增至175-，胸壁畸形加重更为显著。患者自述在跑步、跳绳等中等强度运动后出现胸闷、气短，持续约5-10分钟，休息后可缓解。日常学习、生活不受明显影响，但因外观问题逐渐出现自卑心理，不愿在公共场合暴露胸部，如拒绝游泳、体育课集体换衣等。发病以来，患者食欲尚可，睡眠质量良好，二便正常，体重无明显变化，近1年体重稳定在60kg左右。

（三）体格检查

入院查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，SpO?97%（自然状态下）。身高175-，体重60kg，BMI19.59kg/m2。胸廓对称，胸骨中下段至剑突处明显凹陷，呈“漏斗状”，凹陷最深处位于胸骨剑突上方约2-处，测量凹陷深度约4.5-，胸廓前后径约12-，左右径约28-。双侧呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-处，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。

（四）辅助检查

1.胸部X线片（2025年3月8日，门诊）：胸廓呈漏斗状畸形，胸骨中下段明显向后凹陷，心影轻度左移，双肺野清晰，肺纹理走行自然，纵隔无增宽，双侧肋膈角锐利。测量Hallerx（胸廓横径与前后径比值）为3.8。

2.胸部CT（2025年3月9日，门诊）：胸骨中下段至剑突水平向后凹陷，凹陷最深处距脊柱前缘约4.2-，胸骨与脊柱夹角约35°。双肺容积正常，未见肺内病变；心脏大小、形态正常，心功能EF值约65%；纵隔内未见肿大淋巴结。三维重建显示胸廓不对称，胸骨凹陷呈“漏斗样”改变。

3.心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常，无心肌缺血、心律失常等表现。

4.肺功能检查（2025年3月10日，入院后）：用力肺活量（FVC）3.8L，占预计值85%；第一秒用力呼气量（FEV?）3.2L，占预计值88%；FEV?/FVC84.2%，肺功能轻度受限（限制性通气功能障碍）。

5.血常规、生化指标、凝血功能等实验室检查（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。

（五）心理社会评估

患者为初中三年级学生，性格偏内向。由于胸壁畸形影响外观，在学校中不愿参与集体体育活动，担心被同学嘲笑，逐渐产生自卑心理，与同学交往减少。家长对患者病情较为重视，因患者近期症状加重及心理问题感到焦虑，希望通过手术治疗改善患者外观及功能，对手术效果及术后恢复存在一定担忧。家庭经济条件良好，能够承担手术及治疗费用，家属支持度高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与胸廓畸形导致肺容积减少、限制性通气功能障碍有关。

2.营养失调：低于机体需要量的风险与术后进食受限、能量消耗增加有关。

3.焦虑与对手术效果担忧、外观改变及术后疼痛有关。

4.疼痛与手术创伤、引流管刺激有关。

5.有感染的风险与手术切口、引流管留置有关。

6.知识缺乏与对疾病认知不足、术后康复训练及注意事项不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与术后体位限制、*局部压迫有关。

（二）护理目标

1.术前：患者呼吸平稳，SpO?维持在95%以上；营养状况良好，BMI维持在正常范围；焦虑情绪缓解，能够积极配合术前准备。

2.术后：患者疼痛评分控制在3分以下；手术切口无红肿、渗液，无感染发生；引流管通畅，顺利拔除；呼吸功能改善，无肺部并发症；皮肤完整，无压疮发生；掌握术后康复训练方法。

3.出院前：患者胸壁畸形明显改善，Hallerx降至正常范围；能够独立完成日常生活活动及康复