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常见内科疾病中医护理健康教育护理记录书写模板

患者姓名：张某某性别：女年龄：58岁住院号：20230815007科别：内科床号：12床记录日期：2023年8月20日10:00

一、主诉及现病史

主诉：反复胸闷、心前区刺痛3年，加重伴心悸2天。

现病史：患者3年前因情绪激动后出现胸闷、心前区针刺样疼痛，持续约5分钟，休息后缓解，未系统治疗。此后每因劳累或情志不畅时发作，每月1-2次，含服硝酸甘油可缓解。2天前因家庭琐事争吵后，上述症状加重，胸闷持续10分钟以上，刺痛放射至左肩背，伴心悸、气短、乏力，无恶心呕吐，无晕厥。今日来院就诊，查心电图示ST段压低0.1mV，心肌酶谱未见异常，以“胸痹（气滞血瘀证）”收入院。现症见：神清，精神倦怠，面色晦暗，胸闷如窒，心前区刺痛，痛有定处，夜间痛甚，心悸不安，善太息，纳差，眠浅易醒，大便2日未行（质干），小便调。

二、中医辨证分析

四诊合参：患者情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，心脉痹阻，故见胸闷、心前区刺痛、痛有定处；气滞血瘀，心失所养则心悸；气机不畅则善太息；血瘀内阻，血不上荣则面色晦暗；气血不能充养肢体则乏力；气滞影响脾胃运化则纳差；瘀血内停，肠道失润则大便干；舌紫暗、苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之征。

三、护理评估

1.生命体征：T36.5℃，P88次/分（律不齐），R20次/分，BP145/90mmHg。

2.症状体征：心前区压痛（+），未闻及心包摩擦音；疼痛视觉模拟评分（VAS）5分（0-10分）；睡眠质量评分（PSQI）12分（7分提示睡眠障碍）。

3.生活习惯：饮食偏嗜肥甘，每日食盐约10g；作息不规律，常23点后入睡；平素性急易怒，近期因家庭矛盾情绪低落。

4.舌脉象：舌紫暗，边有瘀斑，苔薄白；脉弦涩。

5.中医体质辨识：血瘀质（平素易出现皮肤瘀斑，舌暗，性情急躁）。

四、中医特色护理措施

（一）疼痛护理

1.穴位按摩：取内关（双侧）、膻中穴。操作：操作者洗净双手，用拇指指腹按揉内关穴，力度由轻到重，以患者感酸胀为度，每穴3分钟；膻中穴用掌根顺时针揉按5分钟，每日2次。记录：患者反馈按摩后胸闷缓解，VAS评分降至3分。

2.耳穴压豆：选心、神门、皮质下、肝穴。操作：用75%酒精消毒耳廓，取王不留行籽贴于0.5cm×0.5cm胶布中央，对准穴位贴压，每穴按压2-3分钟，以局部发红、微痛为度，每日3次，两耳交替，3日更换1次。记录：患者诉按压后心悸减轻，夜间睡眠延长至4小时。

（二）用药护理

1.中药汤剂：医嘱予血府逐瘀汤加减（桃仁10g、红花6g、当归12g、川芎10g、赤芍10g、柴胡6g、枳壳10g、牛膝15g、桔梗6g、生地12g、甘草6g），每日1剂，分2次温服（10:00、16:00）。护理要点：服药前询问有无恶心、胃痛；观察服药后疼痛缓解时间及大便情况（今日服药后未排便）；告知患者服药期间忌生冷、油腻食物。

2.西药配合：遵医嘱予单硝酸异山梨酯20mgbidpo，观察有无头痛、面部潮红等不良反应（今日无不适）。

（三）情志调护

1.五音疗法：选择角调式音乐（如《春之声》），每日上午9:00-10:00播放，音量30-40分贝，引导患者闭目静听，配合深呼吸（吸气4秒，呼气6秒）。

2.移情易性：与患者沟通家庭矛盾焦点，鼓励其表达情绪，指导“情绪日记”法（每日记录3件开心小事），今日患者记录“女儿来电关心”“护士帮忙打热水”。

（四）饮食调护

辨证施膳：气滞血瘀证宜行气活血、通脉止痛。

-早餐：山楂粥（山楂15g、粳米50g，文火熬煮）+蒸南瓜（50g）。

-午餐：桃仁木耳炒西芹（桃仁10g、干木耳5g泡发、西芹100g，少油清炒）+小米粥（50g）。

-加餐：玫瑰花茶（干玫瑰花3g，沸水冲泡，代茶饮）。

-晚餐：丹参瘦肉汤（丹参10g、猪瘦肉50g、枸杞5g，煲汤去渣）+软米饭（60g）。

禁忌：忌动物内脏、肥肉、咸菜（每日盐5g），忌咖啡、浓茶。今日饮食执行良好，未诉腹胀。

（五）起居护理

1.病室环境：保持温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%），光线柔和，避免噪音（40分贝）。

2.作息指导：指导“子午觉”，即午时（11:00-13:00）平卧休息30分钟，子时（23:00前）入睡。今日患者22:30入睡，睡眠4.5小时。

（六）运动康复

急性期（3日内）以卧床休息为主，取半卧位；缓解期（疼痛VAS≤3分）指导“内养功”：坐位，双手重叠放于腹部，鼻吸口呼，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，呼吸频率8-10次/分，每日2次，每次10分钟。