常见外科疾病健康教育中医护理记录书写模板.docxVIP

常见外科疾病健康教育中医护理记录书写模板

一般信息

姓名：王XX性别：男年龄：58岁科别：外科床号：12住院号：2023081503

西医诊断：右下肢胫腓骨骨折术后（闭合性）、高血压病2级（高危）

中医诊断：骨折（气滞血瘀证）

记录日期：2023年8月20日责任护士：李XX

四诊信息

主症：右小腿手术切口疼痛（VAS评分5分），活动受限，局部肿胀（周径较健侧增粗3cm），皮色暗红。

次症：神疲乏力，纳食减少（每日进食约200g），夜寐欠安（每晚入睡约4小时，易醒），大便2日未行（质干），小便调。

舌象：舌暗红，苔薄黄。

脉象：弦涩。

专科情况：右下肢石膏外固定在位，无松动；切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤温度稍高（37.8℃），未及波动感；足背动脉搏动可，趾端血运正常（毛细血管充盈时间2秒）。

辨证分析

患者因外伤致右下肢骨折，手术复位后局部气血运行受阻，“不通则痛”，故见切口疼痛、肿胀、皮色暗红；气血瘀滞化热，故局部皮温稍高、苔薄黄；气滞影响脾胃运化，故纳少、神疲；血瘀内阻，肠道传导失司，故大便干结；舌暗红、脉弦涩均为气滞血瘀之征。

中医护理措施

一、生活起居护理

1.体位指导：取平卧位，右下肢抬高15°~20°（高于心脏水平），膝下垫软枕，避免腘窝受压影响血运；翻身时保持右下肢中立位，由2人协同操作（一人固定石膏，一人协助轴向翻身）。

2.环境调护：病室保持温湿度适宜（温度22~24℃，湿度50%~60%），每日通风2次（每次30分钟），避免对流风直吹患肢；床单保持清洁干燥，使用气垫床预防压疮。

3.二便护理：指导使用床边坐便器，避免坐起时右下肢弯曲；大便干结者，予腹部顺时针按摩（以脐为中心，每次10~15分钟，每日3次），或遵医嘱予开塞露1支纳肛（必要时）。

二、情志调护

1.评估情绪状态：患者因术后活动受限、担心康复效果，表现为焦虑（SAS评分52分），常询问“多久能走路”“会不会留后遗症”。

2.干预措施：

-认知疏导：用“解释法”向患者及家属讲解骨折愈合规律（“骨痂形成期约4~8周”）、术后康复计划（“2周后开始不负重功能锻炼”），结合成功案例增强信心。

-情志相胜：针对“忧思伤脾”，采用“怒胜思”法，鼓励患者表达对康复的期待，护士以肯定语气回应（如“您配合得很好，肿胀已经比入院时减轻了”），缓解其过度担忧。

-五音疗法：每日播放角调音乐（如《胡笳十八拍》）30分钟，选耳机播放（音量40~50分贝），引导患者专注音乐节奏，缓解焦虑。

三、饮食指导（辨证施膳）

1.原则：早期（术后1~2周）以“活血化瘀、理气止痛”为主；中期（3~4周）“和营生新、接骨续筋”；后期（5周后）“补益肝肾、强筋健骨”。当前属早期，宜食行气活血、清淡易消化之品。

2.具体方案：

-早餐：桃仁粥（桃仁10g（打碎）、粳米50g，加水煮至米烂，晨起温服），配小米粥100ml。

-午餐：赤小豆山药汤（赤小豆30g、山药50g、瘦肉50g，文火慢炖30分钟），配软米饭80g、清炒菠菜100g（少油）。

-加餐：鲜藕汁（鲜藕200g榨汁，加温水1:1稀释，每日下午3点饮用）。

-禁忌：忌辛辣（如辣椒、生姜）、油腻（如肥肉、油炸食品）、生冷（如冰饮、生鱼片），限盐（每日＜5g，合并高血压）。

四、用药护理

1.中药内服：医嘱予复元活血汤加减（柴胡10g、天花粉15g、当归12g、红花6g、桃仁10g、穿山甲6g（先煎）、大黄5g（后下）、甘草6g），每日1剂，分2次温服（上午9点、下午3点）。

-煎药指导：用砂锅煎煮，第一煎加水500ml，浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎25分钟，取汁200ml；第二煎加水300ml，煎20分钟，取汁200ml，两煎混合后分服。

-观察要点：服药后观察大便次数（目标每日1~2次软便）、疼痛是否缓解（30分钟后评估VAS评分），若出现恶心、腹泻（＞3次/日），立即报告医生。

2.中药外敷：医嘱予金黄散（大黄、黄柏、姜黄、白芷各10g，南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各6g，天花粉20g）调敷右下肢肿胀处（避开切口）。

-操作方法：取药粉50g，加蜂蜜、温水（1:1）调成糊状，厚度约0.5cm，覆盖肿胀区域，上盖无菌纱布，用绷带固定，每日换药1次（晨8点）。

-注意事项：观察局部皮肤有无瘙痒、红疹（过敏反应），若出现立即停用并清洁；敷药后避免患肢下垂，防止药物移位。

五、中医特色技术

1.穴位按摩：选取足三里（外膝眼下3寸，胫骨前嵴外1横指）、