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前列腺专项体检协议

甲方（体检机构）：

名称：__________地址：__________医疗机构执业许可证号：__________

联系人：__________联系电话：__________

乙方（受检者）：

姓名：__________身份证号：__________联系电话：__________

监护人（若乙方为无/限制民事行为能力人）：__________与乙方关系：__________

第一条协议依据

本协议依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《健康体检管理暂行规定》等法律法规制定，明确双方权利义务，合法有效。

第二条前列腺专项体检内容

经乙方确认，本次体检项目为前列腺专项，具体包括：

1.问诊：前列腺相关病史（排尿异常、会阴部疼痛、既往前列腺疾病史等）；

2.体格检查：直肠指诊（DRE）；

3.实验室检查：前列腺特异性抗原（总PSA、游离PSA）、尿常规；

4.影像学检查：经直肠前列腺超声（TRUS）（若乙方因肛门疾病等禁忌，改为经腹部超声）；

5.可选项目：前列腺液常规（需乙方确认无急性前列腺炎、尿道炎等禁忌）。

体检时间：__________年__月__日__时__分体检地点：甲方指定体检中心__室

第三条甲方权利义务

（一）义务

1.具备合法体检资质，参与体检的医护人员持有有效执业资格证书；

2.严格按照约定项目及医疗规范操作，确保体检质量；

3.提前向乙方告知体检注意事项（见附件1），并确认乙方已阅读；

4.对乙方隐私严格保密，不得泄露体检信息（含病历、结果），仅可用于本次体检及乙方书面授权用途；

5.体检后__3__个工作日内交付完整报告，对异常结果（如PSA升高、前列腺结节）以书面+电话方式及时告知，并建议进一步临床检查；

6.若因甲方操作不当（如直肠指诊粗暴、样本污染）导致乙方身体损害，承担相应医疗费、误工费等赔偿责任。

（二）权利

1.要求乙方提供真实、完整的健康信息（含禁忌史）；

2.若乙方隐瞒禁忌（如急性前列腺炎、严重痔疮出血）导致体检风险或结果异常，甲方不承担责任；

3.按约定收取体检费用，若乙方未按时支付，有权暂停交付报告。

第四条乙方权利义务

（一）义务

1.如实提供既往病史、过敏史、肛门疾病、急性前列腺炎等禁忌信息，不得隐瞒；

2.遵守体检注意事项（如PSA检查前48小时避免性生活/前列腺按摩，超声检查前憋尿）；

3.配合医护人员完成检查，若因不配合导致结果不准确或损害，自行承担责任；

4.按约定支付体检费用。

（二）权利

1.了解体检项目、费用明细及操作风险；

2.获得完整、准确的体检报告，对异常结果咨询甲方医护人员；

3.隐私受保护，未经授权甲方不得向第三方披露；

4.若甲方未按约定交付报告或结果错误，有权要求更正并协商补偿。

第五条费用及支付

1.本次体检总费用：__________元（明细见附件2）；

2.支付方式：现金/微信/支付宝/银行卡；

3.退费约定：

-乙方提前24小时取消体检：全额退费；

-乙方不足24小时取消：扣除手续费10%，已完成项目按实收费；

-甲方原因取消：全额退费，并补偿乙方往返交通费（凭票报销，最高50元）。

第六条风险告知及确认

乙方确认已了解本次体检可能存在的风险：

1.直肠指诊：可能引起轻微不适、少量出血（痔疮/肛裂患者风险增加）；

2.前列腺液检查：可能加重急性前列腺炎症状；

3.超声检查：可能因肠道气体/肥胖导致图像不清晰，需多次调整；

4.体检结果仅作参考，不能替代临床诊断，异常需及时到泌尿外科就诊。

乙方自愿接受上述风险，签字确认（见附件3）。

第七条隐私保护

1.甲方仅将乙方体检信息存储于内部系统，不得用于广告、宣传等商业用途；

2.体检报告仅交付乙方本人或其书面授权的代理人；

3.若甲方泄露隐私导致乙方精神损害或其他损失，承担相应赔偿责任。

第八条争议解决

双方因本协议发生争议，先协商解决；协商不成的，可向甲方所在地卫生健康主管部门申请调解，或向人民法院提起诉讼。

第九条其他

1.本协议自双方签字（甲方盖章、乙方签字）之日起生效；

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

3.附件（体检注意事项、费用明细、风险确认书）为本协议组成部分，需乙方签字确认。

甲方（盖章）：__________乙方（签字）：__________

法定代表人/授权代表（签字）：__________监护人（签字）：__________

日期：__________年__月__日日期：__________年__月__日

附件1：前列腺专项体检注意事项

1.PSA检查前48小时：避免性生活、前列腺按摩、直肠指诊、膀胱镜检查；

2.超声检查前：需憋尿（膀胱充盈至轻度胀痛），若选择经直肠超声，检查前排空大便；

3.直肠指诊前：若有痔疮出血、肛门狭窄