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微创心脏手术围手术期管理专家共识要点2026

一、什么是MICS（微创心脏手术）

定义：通过胸壁小切口进行的心脏外科手术，无需正中切开全部胸骨，包括侧胸小切口、胸腔镜、机器人辅助、胸骨部分切开等。

优点：创伤小、保留胸廓完整性、便于早期康复。挑战：对术者及团队经验、设备、影像学与麻醉管理要求高，适应证须严格把控。

二、总体目标

在保证患者安全与手术效果的前提下，优化围手术期管理，减少并发症发生，推动加速康复（Fasttrack和ERAS理念）在MICS中的实施。

三、术前准备与患者选择要点

严选患者：详尽病史、体格检查及影像评估（心脏超声、胸腹盆CT），判断瓣膜类型、二尖瓣环钙化、主动脉病变、外周血管条件、既往胸腔手术史等是否适合MICS。

经食管超声（TEE）：术中或诱导后TEE在MICS中非常重要，若TEE存在禁忌应慎选微创途径或改常规方式。

优化生理指标：控制血糖，目标HbA1c≤7%；评估并改善营养和白蛋白水平；补铁或治疗贫血；识别并干预衰弱状态。

感染预防：术前去定植（鼻腔莫匹罗星）、口咽清洁（洗必泰）、术前皮肤清洁（氯己定?酒精）。

行为干预：术前尽早戒烟戒酒以降低并发症风险。

四、术中气道与通气策略点

肺隔离方式：按气道和手术需要选择双腔气管导管或单腔加支气管阻塞导管，优先左侧双腔管；支气管阻塞导管适用于困难气道或体型较小者。

保护性通气参数：双肺通气期潮气量6至8ml每公斤预测体质量；单肺通气期潮气量4至6ml每公斤预测体质量；PEEP建议不低于5cmH2O；控制驱动压尽量小于16cmH2O；必要时间断进行手法肺复张。

心脏停搏期通气：现有证据不支持在心脏停搏期常规持续机械通气。

单肺通气低氧处理要点：严密监测SpO2和气道压，确认导管位置并吸痰，针对通气侧间断复张，调整通气侧PEEP和FiO2，必要时对非通气侧短时间加CPAP或改回双肺通气。

单侧肺水肿UPE：为严重并发症，需识别高危因素（肥胖、术前肺动脉高压、长期糖皮质或免疫抑制、长时间体外循环或主动脉阻断等），采取预防措施（缩短CPB和阻断时间、间断复张、控液、利尿、必要时ECMO支持）。

五、外周体外循环管理

术前评估外周血管：通过影像评估股动脉、股静脉和主动脉，判断是否适合外周插管；对不适合者改用升主动脉插管或常规胸骨切开手术。

插管建议：超声或TEE引导穿刺和导丝置入，插管前后确认喷血和泵压；必要时建立上腔静脉引流或经颈内静脉辅助引流。负压辅助静脉引流：控制负压一般不超过负六十毫米汞柱，以避免严重溶血。

监测目标：持续记录回路压力、中心静脉压和近红外脑氧（NIRS）等，用于指导灌注和预防脑低灌注或上半身缺氧。

六、麻醉药物与术中镇痛

麻醉体系：可采用丙泊酚或挥发性麻醉为基础；大型随机试验未显示两者对长期死亡率存在差异。实施目标为减少大剂量阿片并配合多模式镇痛。

减少阿片使用：推荐短效阿片联合非阿片类辅助药物，包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、右美托咪定、低剂量氯胺酮、静脉利多卡因等。

区域阻滞：超声引导的胸壁筋膜平面阻滞（前锯肌平面、竖脊肌平面）、胸骨旁或肋间阻滞等可作为多模式镇痛的重要组成。胸段硬膜外因抗凝相关风险，难以常规用于心脏手术。

七、术后管理与快通道

早期苏醒与拔管：对符合条件的MICS患者建议尽早拔管，多数患者可在术后六小时内拔管；低风险患者可个体化考虑术后两小时或更早拔管。必须基于标准化评估表决定，避免盲目过早拔管。

预期效果：早拔管可缩短ICU及住院时间并促进康复，但需权衡风险并结合患者状况选择。

术后镇痛：以多模式镇痛为主，推荐区域阻滞（例如胸壁筋膜平面阻滞）以减少阿片使用并为早拔管创造条件。

八、并发症识别与处理要点

重点监测并预防肺并发症（肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、单侧肺水肿）、血管并发症（股动脉损伤、逆行主动脉夹层）、体外循环相关并发症、心律及心功能障碍、术后出血和神经系统并发症。

对高危患者术前识别并采取针对性预防措施，包括缩短体外循环与主动脉阻断时间、限液及利尿、及时复张、必要时准备ECMO支持等，建立并发症早期处置流程。

九、关键推荐（精要）

1.MICS成功依赖团队经验与患者解剖和生理条件，术前需严格评估适应证。推荐强度I；证据等级C。

2.术前常规超声评估并在诱导后实施TEE监测，强烈建议。推荐强度I；证据等级A。

3.术前进行全面风险评估，并针对HbA1c、白蛋白和衰弱状态进行优化，包括营养支持、血糖管理和术前康复训练。推荐强度IIa；证据等级C。

4.纠正缺铁性贫血并按集束化方案实施术前感染预防措施。推荐强度I；证据等级A。

5.术前戒烟戒酒建议持续约四周。推荐强度I；证据等级