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先天性心包憩室的护理个案

先天性心包憩室是一种罕见的先天性心脏结构异常，指心包壁层*局部向外膨出形成的囊状结构，多为良性病变，但部分患者可能因憩室增大压迫周围组织或并发破裂、感染等并发症而需临床干预。本文通过对1例先天性心包憩室患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，32岁，因“反复胸闷、胸痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现胸闷，呈持续性，伴胸骨后隐痛，疼痛程度较轻，NRS评分2-3分，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，胸闷频繁发作，胸痛程度较前加剧，NRS评分4-5分，活动后明显，休息后缓解时间延长，为求进一步诊治来我院就诊。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围正常，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查：

（1）心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无明显异常，未见病理性Q波。

（2）心脏超声（2025年3月10日）：左房前后径36mm，左室舒张末径52mm，右房横径38mm，右室前后径25mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度9mm，EF值65%。心包腔内可见一囊性无回声区，位于左室侧壁心包旁，大小约45mm×30mm，边界清，形态规则，囊壁薄，内透声好，与心包腔相通，彩色多普勒未见明显异常血流信号。提示：先天性心包憩室（左室侧壁旁）。

（3）胸部CT（2025年3月10日）：胸廓对称，双肺纹理清晰，未见明显实变影。心影大小形态尚可，左室侧壁旁可见一类圆形低密度灶，大小约46mm×31mm，CT值约5HU，边界清晰，囊壁薄，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，与心包腔相连通。纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔内无积液。提示：先天性心包憩室（左室侧壁旁）。

（4）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

（三）护理评估

1.生理功能评估：患者存在胸闷、胸痛症状，活动后加重，休息后缓解，日常生活活动能力轻度受限。心脏超声及胸部CT提示先天性心包憩室，目前憩室较大，但未出现明显压迫症状及并发症。生命体征平稳，心肺功能基本正常。

2.心理状态评估：患者年轻，既往体健，突然得知自己患有心脏结构异常疾病，担心疾病的严重性、治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为对病情反复询问，情绪紧张，睡眠质量稍差。

3.社会支持评估：患者已婚，配偶及家人对其关心体贴，愿意提供经济及精神支持。患者有稳定的工作，同事关系融洽，社会支持系统良好。

4.疾病认知评估：患者对先天性心包憩室疾病知识缺乏，不了解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，存在认知误区，担心疾病会影响今后的工作和生活。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损：与心包憩室可能压迫肺组织或影响心脏功能有关。

2.疼痛：胸痛与心包憩室牵拉或压迫周围组织有关。

3.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏先天性心包憩室的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。

5.有并发症的风险