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先天性心脏病术后的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者张某，女，3岁，因“发现心脏杂音3年，活动后气促2月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。生后1个月常规体检时听诊发现心脏杂音，行心脏彩超提示“先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部）”，当时缺损直径约3mm，医生建议定期随访。患儿平素易感冒，每年呼吸道感染约4-5次，无肺炎病史。近2月患儿出现活动后气促，哭闹时口唇轻度发绀，爬2层楼梯需休息3-5分钟，为求进一步治疗收入我科。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，否认家族遗传病史，家庭经济条件良好，父母对患儿病情重视，依从性较高。

（二）主诉与现病史

主诉：发现心脏杂音3年，活动后气促2月。现病史：患儿生后1个月体检时发现心脏杂音，行心脏彩超示室间隔缺损（膜周部），缺损直径3mm，未予特殊治疗，定期在我院儿科门诊随访。近2月家长发现患儿活动耐力较前下降，平素玩耍时易疲劳，活动后出现气促、呼吸频率加快，休息后可缓解，哭闹时口唇出现轻度发绀，无晕厥、抽搐史，无咳嗽、咳痰、发热等症状。为行手术治疗来我院，门诊以“先天性心脏病：室间隔缺损”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，食欲一般，睡眠良好，大小便正常，体重近3月增长约0.5kg，较同龄儿童稍慢。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种按国家计划进行。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，混合喂养至1岁，现主食为米饭、面条，辅食添加正常。生长发育：身高92-（低于同龄儿童平均水平1.5-），体重13kg（低于同龄儿童平均水平0.8kg），能独立行走、说话，智力发育正常。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：118次/分，R：26次/分，BP：95/60mmHg，SpO?：94%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，发育稍差，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区略隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1-，搏动范围约2-×2-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音，P?稍亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿，毛细血管搏动征阴性，gu动脉搏动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心脏彩超（2025年3月11日）：先天性心脏病，室间隔缺损（膜周部），缺损直径6mm，左向右分流，分流速度4.2m/s，跨隔压差70mmHg；左心房、左心室增大，左室舒张末期内径35mm（正常参考值25-30mm），左室射血分数65%（正常参考值55%-75%）；肺动脉内径增宽，主干直径18mm（正常参考值12-15mm）；各瓣膜形态、活动未见明显异常，心包腔未见积液。

2.心电图（2025年3月11日）：窦性心动过速，心率120次/分，左心室高电压，ST-T段未见明显异常。

3.胸部X线片（2025年3月11日）：双肺纹理增多、增粗，肺门影稍浓；心影增大，心胸比0.58（正常参考值＜0.5），呈“二尖瓣型”心；膈面光滑，肋膈角锐利。

4.实验室检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N55%，L40%，Hb120g/L，PLT250×10?/L；血生化：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐35μmol/L，电解质（K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）均正常；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L；感染指标：CRP5mg/L，PCT0.1ng/ml。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在活动耐力下降，活动后气促、口唇轻度发绀，心前区隆起，心界扩大，胸骨左缘第3-4肋间闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音，心脏彩超提示室间隔缺损（膜周部），左向右分流，左心房、左心室增大，肺动脉内径增宽。生命体征基本稳定，SpO?在自然空气下为94%，略低于正常。

2.心理社会评估：患儿年龄较小，对医院环境陌生，存在恐惧、焦虑情绪，表现为哭闹、黏附家长。家长对疾病知识有一定了解，但对手术过程、术后恢复及并发症存在担