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脓毒症中医诊疗方案

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，病情进展迅速，可导致多器官功能障碍甚至衰竭。中医虽无“脓毒症”病名，但根据其临床表现，可归属于“热病”“脱证”“走黄”“内陷”等范畴。本病的核心病机为“毒邪内侵，正气亏虚，气血逆乱，脏腑受损”，治疗需紧扣“解毒、扶正、调气血、护脏腑”的原则，结合病程阶段动态调整方案，现从病因病机、辨证论治、特色疗法及调护要点分述如下：

一、病因病机

脓毒症的发生多因机体正气不足，外感六淫毒邪（如热毒、湿毒、疫毒）或内生五邪（如痰毒、瘀毒）乘虚而入，正邪交争剧烈，毒邪鸱张，进而耗气伤阴、损及阳气，最终导致阴阳离决。

1.正气亏虚为本：素体虚弱、久病失养、年老体衰或大手术后气血耗伤，正气不足以抗邪，毒邪易乘虚内陷。正如《素问·评热病论》所言：“邪之所凑，其气必虚。”

2.毒邪内侵为标：外感热毒（如细菌、病毒感染）、湿毒（如化脓性感染）或内生痰瘀互结而成毒，毒邪入血，燔灼营阴，内陷心包，或迫血妄行；若毒邪闭阻气机，腑气不通，则毒邪更难外泄，形成“毒-热-瘀-虚”的恶性循环。

3.气血逆乱为枢：毒邪壅滞，气机痞塞，血行瘀阻，表现为高热、烦躁、斑疹、舌绛等；若毒邪耗气伤阴，气阴两虚，可见神疲、汗出、口渴；若进一步阳气衰微，不能温煦，可见四肢厥冷、脉微欲绝，甚则阴阳离决。

4.脏腑受损为果：毒热内盛，上犯心肺则喘促、胸痛；中伤脾胃则腹胀、呕恶；下损肝肾则尿少、肢肿；内陷心包则神昏、谵语，最终发展为多脏衰竭。

二、辨证论治

脓毒症病程可分为早期（毒热炽盛）、中期（毒瘀互结、气阴两伤）、晚期（阳气暴脱），需动态辨证，灵活用药。

（一）热毒炽盛证（多见于脓毒症早期）

主症：高热（体温≥39℃），面红目赤，烦躁口渴，汗出，或见局部红肿热痛（如疮疡、肺炎病灶）。

次症：大便秘结，小便短赤，或咳嗽痰黄，或腹痛拒按。

舌脉：舌红，苔黄燥或黄厚，脉洪数或滑数。

治法：清热解毒，通腑泄浊。

方药：黄连解毒汤合白虎汤加减。

-基础方：黄连6-10g，黄芩10-15g，栀子10-15g，石膏30-60g（先煎），知母10-15g，连翘15-20g，生甘草6g。

-加减：若局部红肿热痛明显（如皮肤感染），加蒲公英30g、紫花地丁30g、败酱草20g以加强清热解毒；咳嗽痰黄者，加鱼腥草30g、瓜蒌皮15g、桑白皮15g清肺化痰；腹痛拒按、大便秘结者，加大黄10-15g（后下）、芒硝10g（冲服）通腑泄热；高热神昏者，加羚羊角粉0.6g（冲服）或安宫牛黄丸1丸（化服）清心开窍。

（二）热入营血证（多见于脓毒症进展期）

主症：身热夜甚，烦躁不寐，斑疹隐隐，或见吐血、衄血、便血。

次症：口渴不欲多饮，神昏谵语，或四肢抽搐。

舌脉：舌绛而干，苔少或无苔，脉细数。

治法：清营凉血，解毒护阴。

方药：清营汤合犀角地黄汤加减（犀角代以水牛角）。

-基础方：水牛角30-60g（先煎），生地黄20-30g，玄参15-20g，麦冬15-20g，丹参15-20g，黄连6-10g，竹叶心6-10g，丹皮10-15g，赤芍10-15g。

-加减：斑疹色深者，加紫草15g、大青叶20g凉血消斑；吐血、衄血者，加白茅根30g、侧柏叶15g、茜草15g凉血止血；神昏谵语者，加郁金15g、石菖蒲15g开窍醒神，或合服紫雪丹1.5-3g（冲服）；抽搐者，加钩藤15g（后下）、地龙15g、全蝎3g（研末冲服）息风止痉。

（三）腑实热结证（多见于脓毒症合并胃肠功能障碍）

主症：腹部胀满疼痛，拒按，大便不通或热结旁流（泻下稀水、气味臭秽），高热不退。

次症：烦躁谵语，口气臭秽，小便短赤。

舌脉：舌红，苔黄厚燥或焦黑起刺，脉沉实有力。

治法：通腑泄热，荡涤毒邪。

方药：大承气汤合小陷胸汤加减。

-基础方：大黄10-15g（后下），芒硝10-15g（冲服），厚朴15-20g，枳实15-20g，瓜蒌30g，黄连6-10g，半夏10-15g。

-加减：热结旁流者，去芒硝，加白头翁30g、秦皮15g清肠止痢；腹胀甚者，加木香10g、大腹皮15g行气消胀；兼见神昏者，加石菖蒲15g、远志10g化痰开窍。

（四）气阴两虚证（多见于脓毒症恢复期或中期）

主症：低热或五心烦热，神疲乏力，自汗或盗汗，口渴欲饮。

次症：气短懒言，干咳少痰，或心悸失眠。

舌脉：舌红少津，苔薄或少苔，脉细数无力。

治法：益气养阴，清解余毒。

方药：生脉散合竹叶石膏汤加减。

-基础方：太子参15-30g（或西洋参6-10g另炖），麦冬15-20g，五味子6-10g，竹叶10-15g，石膏15-30g（先煎），半夏10-15g，粳米15g，