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护理疑难病例讨论记录

病例基本信息

患者王某，男性，68岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难3天”于2023年10月12日10:30收入呼吸与危重症医学科。患者15年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，每年发作持续3个月以上，冬季加重，诊断为“慢性支气管炎”，未规律治疗。近5年活动后气促逐渐加重，肺功能提示FEV1/FVC58%，诊断“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂50/250μgbid”，症状控制一般。3天前因受凉后咳嗽加剧，咳黄色脓痰，量约30ml/d，不易咳出，伴胸闷、呼吸困难，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血。外院予“头孢呋辛钠2gbid静滴”抗感染3天，症状无缓解，遂转至我院。

入院查体

T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg，SpO?（未吸氧）82%。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语颤减低，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率112次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC12.6×10?/L，NEUT%89.2%，Hb152g/L，PLT310×10?/L；

血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.34，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??27mmol/L，BE+2.1mmol/L；

胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状高密度影；

痰培养：肺炎克雷伯菌（对头孢呋辛耐药，对头孢哌酮舒巴坦敏感）；

血生化：ALB32g/L，前白蛋白150mg/L，K?3.3mmol/L，Na?135mmol/L；

BNP85pg/ml（正常＜100pg/ml）；

肺功能（稳定期）：FEV1占预计值45%，FEV1/FVC55%，诊断为GOLD3级（重度）。

当前治疗

1.抗感染：头孢哌酮舒巴坦3gq8h静滴；

2.平喘：多索茶碱0.2gbid静滴，布地奈德混悬液1mg+特布他林雾化液5mg+异丙托溴铵雾化液250μgbid雾化吸入；

3.祛痰：氨溴索30mgtid静推；

4.氧疗：鼻导管吸氧3L/min，目标SpO?88%-92%；

5.纠正电解质：氯化钾缓释片1gtid口服；

6.营养支持：肠内营养混悬液（TPF）500mlbid口服。

护理评估与问题分析

责任护士（李芳）汇报护理评估

患者入院后主诉“胸口发闷，像压了块石头，咳嗽时胸痛，痰黏在喉咙里咳不出来”，夜间睡眠因呼吸困难中断3-4次。入院后持续鼻导管吸氧3L/min，SpO?波动于88%-92%，呼吸频率26-30次/分，可闻及明显痰鸣音，咳嗽时面色潮红，每次咳嗽持续约10秒，仅能咳出少量黄脓痰（约5ml/次）。每日进食量约平时1/3，以粥、面条为主，自述“吃饭就喘，吃不下”。情绪焦虑，反复询问“会不会好不了”“要不要切气管”，夜间入睡困难，需家属陪伴。

护理问题梳理

1.气体交换受损：与气道炎症、阻塞及肺通气/血流比例失调有关（依据：PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，SpO?低，呼吸困难）；

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力及气道高反应性有关（依据：咳黄色脓痰不易咳出，双肺湿啰音，痰鸣音）；

3.活动无耐力：与缺氧、营养摄入不足及COPD慢性消耗有关（依据：端坐呼吸，日常活动（如进食、翻身）后气促加重）；

4.营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、消耗增加及呼吸功增加有关（依据：ALB32g/L，前白蛋白150mg/L，进食量减少）；

5.焦虑：与健康状况恶化、疾病知识缺乏及呼吸困难体验有关（依据：反复询问预后，入睡困难，家属诉其“最近脾气大”）；

6.潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱（依据：Ⅱ型呼吸衰竭，PaCO?升高，血钾3.3mmol/L）。

多学科护理讨论

呼吸治疗师（陈敏）：患者为COPD急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭，需重点关注呼吸支持效果。当前鼻导管吸氧3L/min，SpO?达标但PaCO?仍52mmHg（正常35-45mmHg），提示存在CO?潴留。建议尝试无创正压通气（NIPPV），选择S/T模式，初始压力IPAP8cmH?O，EPAP4cmH?O，逐渐增加IPAP至12-14cmH?O，维持SpO?88%-92%，同时监测血气变化。需注意患者配合度，若出现腹胀、面罩漏气，可调整面罩型号（建议使用口鼻面罩），指导患者“用鼻吸气、用嘴呼气”以减少吞气。

主管医生（张伟）：同