先天性痣内增生型皮肤损害的护理个案.docxVIP

先天性痣内增生型皮肤损害的护理个案

先天性痣内增生型皮肤损害是临床皮肤科较为少见的一种先天性色素痣变异类型，其特点为痣细胞在真皮内呈增生性生长，可能伴随*局部组织增厚、色素不均等表现，部分患者存在潜在恶变风险，需通过手术切除并配合规范护理以促进康复。本文通过对1例先天性痣内增生型皮肤损害患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，女，22岁，因“发现左腰部色素痣22年，明显增大伴瘙痒1年”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时即发现左腰部有一约0.5-×0.6-大小的黑色色素痣，边界清晰，表面光滑，无明显不适，家属未予特殊处理。随着年龄增长，色素痣缓慢增大，近1年来患者自觉色素痣增大速度加快，目前大小约3.0-×4.5-，表面出现粗糙感，偶有阵发性瘙痒，无疼痛、渗液、破溃及出血等症状。为求进一步诊治，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“先天性色素痣（内增生型）”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：左腰部先天性色素痣22年，增大伴瘙痒1年。

现病史：患者出生时左腰部即存在一黑色色素痣，初始大小约0.5-×0.6-，边界清，表面平，无自觉症状。幼年及青少年时期，色素痣随身体发育缓慢增大，至18岁时约1.5-×2.0-。近1年患者无明显诱因发现色素痣增大明显，目前测量大小约3.0-×4.5-，表面粗糙，呈乳头状突起，颜色加深且不均匀，部分区域呈棕黑色，偶有瘙痒感，夜间或出汗后瘙痒症状稍明显，无疼痛、灼热感，无渗液、破溃、出血及脱屑。曾自行涂抹“皮炎平软膏”，瘙痒症状无明显缓解。为明确诊断及治疗，就诊于我院门诊，行皮肤镜检查提示：左腰部色素痣，可见不规则色素网络，*局灶性色素沉着，真皮浅层可见增生的痣细胞团，考虑先天性痣内增生型改变。门诊遂以“先天性色素痣（内增生型）”收入院，患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无显著变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫进行。

个人史：生于本地，无长期外地居住史；否认吸烟、饮酒史；否认粉尘、化学物质接触史；无特殊饮食偏好。

家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族中有类似皮肤疾病史；否认遗传性疾病史；否认恶性肿瘤家族史。

（四）专科评估

患者取俯卧位，充分暴露左腰部，可见左腰部脊柱旁约平第3腰椎水平有一大小约3.0-×4.5-的色素性皮损，呈椭圆形，边界尚清，略高于皮肤表面，表面粗糙呈乳头状增生，颜色为棕黑色，色素分布不均匀，中央区域颜色较深，边缘区域颜色稍浅。皮损质地中等，无压痛，触之无明显波动感，表面无渗液、破溃及出血点，周围皮肤无红肿、硬结及卫星灶。*局部皮肤温度正常，感觉功能正常，无麻木、刺痛感。毛发分布正常，无*局部多毛或无毛现象。

（五）辅助检查

1.皮肤镜检查（2025年3月8日，门诊）：左腰部皮损可见不规则色素网络，直径约3.0-×4.5-，*局灶性色素沉着，真皮浅层可见散在分布的增生痣细胞团，细胞排列尚规则，未见明显异形性，未见明显血管异常，提示先天性痣内增生型改变。

2.血常规（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能检查（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L，各项凝血指标均正常。

4.肝肾功能检查（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，肝肾功能指标均正常。

5.传染病筛查（2025年3月10日，入院后）：乙型肝炎病毒表面抗原阴性，乙型肝炎病毒表面抗体阳性，丙型肝炎病毒抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

6.心电图检查（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率72次/分，心电图各波段形态、时限正常，提示大致正常心电图。

7.胸部X线片检查（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，肺野未见明显实变影，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，提示心肺未见明显异常。

（六）护理评估

1.皮肤完整性：左腰部存在3.0