先天性支气管畸形的护理个案.docxVIP

先天性支气管畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿李某，女，3岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息1年余，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及接触有害物质史。患儿1年前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，偶有白色黏痰，伴活动后喘息，无发热、呕吐、腹泻等症状。曾在外院就诊，诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳平喘等治疗后症状可缓解，但易反复发作，平均每月发作1-2次。3天前患儿咳嗽、喘息症状加重，咳黄色脓痰，量较多，不易咳出，活动后喘息明显，休息后稍缓解，无发热、呼吸困难。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“先天性支气管畸形？支气管扩张？”收入院。

（二）现病史

患儿近1年余反复出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，偶有黄色脓痰，伴活动后喘息。此次入院前3天，患儿咳嗽加剧，咳黄色脓痰，量约5-10ml/日，黏稠不易咳出，喘息明显，夜间睡眠时偶有憋醒，无发热、胸痛、咯血等症状。精神状态尚可，食欲较前稍有下降，睡眠受喘息影响欠佳，大小便正常，体重近1个月无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，体重14kg，身高98-。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右侧肺部听诊可闻及固定湿啰音及哮鸣音，左侧肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N75%，L20%，Hb120g/L，PLT250×10?/L；C反应蛋白（CRP）20mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；痰培养：肺炎克雷伯菌生长，对头孢曲松钠敏感；肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。

2.影像学检查：胸部X线片示：右侧肺中叶可见斑片状模糊阴影，伴支气管充气征，右侧肺门影增浓。胸部CT平扫+增强示：右侧肺中叶支气管呈囊状扩张，管径约0.8-1.2-，囊内可见液平，周围肺组织可见炎症浸润影，纵隔内未见肿大淋巴结，心脏大小形态正常。

3.肺功能检查：由于患儿年龄较小，无法配合完成常规肺功能检查，行脉冲振荡肺功能检查示：气道阻力增高，顺应性降低。

4.支气管镜检查：支气管镜下见右侧肺中叶支气管开口黏膜充血、水肿，管腔内可见较多黄色脓性分泌物，支气管腔呈囊状扩张，未见异物及新生物。取分泌物送病理检查，提示支气管黏膜慢性炎症伴黏液腺增生。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性支气管畸形（右侧肺中叶囊状支气管扩张型）、支气管肺炎（右侧肺中叶，肺炎克雷伯菌感染）。

2.鉴别诊断：（1）支气管异物：患儿无明确异物吸入史，支气管镜检查未见异物，可排除；（2）肺结核：患儿无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，PPD试验阴性，胸部CT未见结核病灶，可排除；（3）肺囊肿：肺囊肿多为单发，囊壁薄，无明显炎症浸润，与本例CT表现不符，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.清理呼吸道无效：与支气管畸形导致分泌物潴留、痰液黏稠不易咳出有关。

2.气体交换受损：与支气管扩张、肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。

3.营养失调：低于机体需要量的风险，与咳嗽、喘息影响进食及感染消耗增加有关。

4.焦虑（家属）：与患儿病情反复、担心预后有关。

5.知识缺乏（家属）：与对先天性支气管畸形的疾病知识、护理方法及预防复发措施不了解有关。

6.有感染加重的风险：与支气管畸形导致*局部抵抗力下降、分泌物引流不畅有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：（1）患儿咳嗽、咳痰症状减轻，痰液由黄色脓痰转为白色黏痰，量减少，易于咳出；（2）喘息症状缓解，呼吸平稳，R维持在20-25次/分，肺部湿啰音及哮鸣音减少或消失；（3）患儿食欲恢复，每日进食量达到年龄相应标准，体重无下降；（4）家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理；（5）家属掌握基本的呼吸道护理方法，如拍背、体位引流等。

2.长期目标（住院期间至出院后）：（1）患儿肺部感染得到有效控制，血常规、CRP等炎症指标恢复正常；（2）支气管扩张症状得到改善，肺功能逐渐恢复；（3）患儿营养状况良好，体重稳步增长；（4）家属能熟练掌握疾病相关知识及家庭护理技能，有效预