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先天性支气管扩张的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，12岁，因“反复咳嗽、咳痰8年，加重伴咯血3天”于2025年9月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生后6个月因“毛细支气管炎”住院治疗，此后反复出现咳嗽、咳痰症状，每年发作次数约5-6次，每次发作持续1-2周，经“抗感染、止咳化痰”治疗后可缓解。近3年来症状发作频率增加，每年发作8-10次，且活动耐力逐渐下降，日常行走100米即出现气促。3天前患者受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰液为黄绿色脓痰，量约150ml/日，伴有痰中带血，呈鲜红色，量约5-10ml/日，无发热、胸痛、呼吸困难等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性支气管扩张”收入呼吸内科。

（二）主诉与现病史

主诉：反复咳嗽、咳痰8年，加重伴咯血3天。

现病史：患者8年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量约50ml/日，无咯血、发热等症状，在当地医院就诊，诊断为“支气管炎”，给予口服“阿莫西林”“氨溴索”等药物治疗后症状缓解。此后上述症状反复出现，每年发作5-6次，多在受凉后诱发，每次发作痰液颜色逐渐变为黄色脓痰，量增加至100ml/日左右，经抗感染、止咳化痰治疗后可缓解。3年前患者咳嗽、咳痰症状发作频率明显增加，每年发作8-10次，痰液多为黄绿色脓痰，量约120ml/日，活动后出现气促，休息后可缓解。期间曾多次在我院住院治疗，行胸部CT检查提示“双肺下叶支气管扩张症”，肺功能检查提示“中度阻塞性通气功能障碍”。3天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，痰液为黄绿色脓痰，量约150ml/日，伴有痰中带血，呈鲜红色，量约5-10ml/日，无发热、胸痛、呼吸困难等症状。为进一步治疗，门诊以“先天性支气管扩张”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1年无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家计划进行。

个人史：系独生子女，生长发育与同龄儿童基本一致，否认异地久居史，否认粉尘、烟雾接触史，否认不良生活习惯。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg，SpO：95%（自然空气下）。身高150-，体重38kg，BMI：16.9kg/m，营养状况稍差。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及固定性湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10/L。

2.痰培养+药敏：培养出铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶敏感，对阿莫西林、头孢唑林耐药。

3.血气分析（自然空气下）：pH：7.42，PaO：85mmHg，PaCO：38mmHg，HCO：24mmol/L，BE：-0.5mmol/L。

4.胸部CT：双肺下叶支气管呈囊状、柱状扩张，支气管壁增厚，周围肺组织可见散在斑片状模糊影，提示支气管扩张伴感染。

5.肺功能检查：FEV：2.1L，FEV/FVC：65%，FEV占预计值68%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

6.心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。

7.肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在反复咳嗽、咳痰，痰液为黄绿色脓痰，量多，伴有咯血，双肺下叶可闻及固定性湿啰音，肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，存在清理呼吸道无效、气体交换受损的风险。同时患者BMI为16.9kg/m，营养状况稍差，存在营养失调的可能。

2.心理状态评估：患者因疾病反复发作，病程较长，活动耐力下降，影响日常生活和学习，出现焦虑情绪，担心疾病预后。家属对疾病的认知程度不足，存在一定的担忧。

3.社会支持评估：患者系独生子女，家庭经济条件尚可，父母对其照顾较为周到，但缺乏疾病相关的护理知识和