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先天性支气管囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，12岁，因“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴气促1周”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，幼年时期体质尚可，3年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏痰，无发热、咯血等症状，在当地医院就诊，行胸部X线检查提示“双肺纹理增粗”，诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作3-4次，均以“支气管炎”对症治疗后好转。1周前患者受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰，量约50ml/日，伴活动后气促，休息后可缓解，无发热、胸痛，为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示“右肺下叶见一类圆形低密度影，大小约3.5-×4.0-，边界清，内见液性密度，考虑先天性支气管囊肿”，门诊以“先天性支气管囊肿”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（二）现病史

患者3年前出现反复咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，无异味，量约10-20ml/日，无发热、气促、咯血等症状。每次发作均因受凉或劳累诱发，在当地医院给予“头孢类抗生素（具体不详）、氨溴索”等药物治疗后，症状可在1-2周内缓解。1周前患者因受凉后再次出现咳嗽，咳黄色脓痰，量增多至50ml/日，痰液黏稠，不易咳出，伴活动后气促，步行约50米即出现胸闷、气促症状，休息5-10分钟后可缓解。无发热（体温波动在36.5-37.2℃），无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊行胸部CT检查后以“先天性支气管囊肿”收入院。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?94%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右肺下叶呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右肺下叶呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家计划进行。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，无异地久居史，无粉尘、烟雾接触史，无不良生活习惯。

家族史：父母身体健康，否认家族中有先天性疾病、遗传性疾病及类似疾病史。

（四）身体评估

1.生命体征：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?94%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

3.皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。

4.头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无静脉曲张及皮下气肿。右肺下叶呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右肺下叶呼吸音低，可闻及少量湿性啰音；左肺呼吸动度正常，语颤正常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

7.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，正常。

9.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

10.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）心理社会评估

患者为12岁女性，处于青春期早期，性格开朗，但因疾病反复咳嗽、气促，影响正常学习和生活，担心疾病预后及手术风险，出现焦虑情绪。家长对疾病认知不足，担心孩子的健康状况，渴望获得详细的疾病知识及护理指导。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，社会支持系统良好。

（六）辅助检查

1.影像学检查：

（1）胸部X线片（2025年3月10日，我院门诊）：右肺下叶见一类圆形高密度影，大小约3.0-×3.5-，边界清，纵隔无移位，心影大小形态正常，双侧肋膈角锐利。

（2）胸部CT（2025年3月10日，我院门诊）：右肺下叶见一类圆形低密度影，大小约3.5-×4.0-，边界清，内见均匀液性密度，CT值约15HU，囊壁薄而光滑，增强扫描囊