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先天性直肠憩室的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，因“反复排便时肛门坠胀伴黏液脓血便3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者自幼排便习惯不规律，常有排便不尽感，近3年来上述症状逐渐明显，偶伴左下腹胀痛，曾在外院诊断为“慢性肠炎”，予对症治疗后症状反复。1周前患者进食辛辣食物后，肛门坠胀感加重，排便时可见黏液脓血便，每日3-5次，伴里急后重感，无发热、恶心呕吐，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“直肠憩室？”收入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：反复排便时肛门坠胀伴黏液脓血便3年，加重1周。现病史：患者3年前无明显诱因出现排便时肛门坠胀感，排便后可稍缓解，偶有黏液便，无脓血，未予重视。此后症状反复发作，逐渐出现排便不尽感，左下腹胀痛，疼痛程度较轻，呈间歇性，排便后疼痛可减轻。曾在外院行粪便常规检查示“白细胞+，红细胞少许”，诊断为“慢性肠炎”，予“诺氟沙星”“蒙脱石散”等药物治疗后症状可暂时缓解，但停药后易复发。1周前患者进食辛辣食物后，上述症状明显加重，排便时肛门坠胀感剧烈，伴黏液脓血便，每日排便3-5次，里急后重感明显，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛加剧。为明确诊断及进一步治疗，遂来我院就诊，门诊行肛门指检提示直肠下段可触及一约2-×1.5-大小的囊状肿物，质地柔软，有压痛，指套退出时可见黏液脓血。门诊肠镜检查示：直肠距肛门约5-处可见一囊状突起，大小约2.2-×1.8-，憩室口黏膜充血水肿，可见脓性分泌物附着，诊断为“先天性直肠憩室伴炎症”，遂收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。饮食规律，喜食辛辣刺激食物，每日饮水量约1000ml。排便习惯不规律，通常每2-3天排便一次，偶有便秘。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。2.一般情况：神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体型匀称，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。7.肛门直肠指检：肛门外观无畸形，无外痔及肛裂。直肠指检：直肠下段可触及一约2-×1.5-大小的囊状肿物，质地柔软，边界清，有压痛，活动度可，指套退出时可见黏液脓血。8.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。粪便常规+潜血：白细胞++，红细胞+++，潜血试验阳性。粪便培养：无致病菌生长。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。盆腔CT：直肠下段可见一囊状低密度影，大小约2.1-×1.7-，边界清，与直肠腔相通，周围脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结。3.内镜检查：肠镜检查（2025年3月10日）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口正常。退镜观察，升结肠、横结肠、降结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，无充血水肿、溃疡及息肉。乙状结肠黏膜轻度充血水肿。直肠距肛门约5-处可见一囊状突起，大小约2.2-×1.8-，憩室口黏膜充血水肿明