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先天性直肠闭锁伴直肠膀胱瘘的护理个案

先天性直肠闭锁伴直肠膀胱瘘是新生儿期较为严重的消化道畸形之一，发病率约为1/5000-1/15000，若未及时诊治，易导致严重感染、电解质紊乱甚至死亡。本文通过对1例先天性直肠闭锁伴直肠膀胱瘘患儿的临床护理过程进行详细记录与分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患儿男性，胎龄38+2周，因“生后24小时未排胎便，排尿时可见粪样物质”由产科转入新生儿科。患儿系G1P1，其母孕期规律产检，孕20周超声提示“胎儿下腹部囊性包块，不排除消化道畸形”，孕32周复查超声提示“直肠末端回声异常，考虑直肠闭锁可能”，孕38+2周因“胎儿窘迫”行剖宫产娩出，出生体重3.1kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。

（二）病史采集

患儿生后即刻哭声响亮，呼吸平稳，但24小时内未排出墨绿色胎便，仅在排尿时可见淡黄绿色粪水样物质从尿道口流出，伴有轻度腹胀，无呕吐、发热等症状。其母否认孕期感染史、药物服用史及家族遗传病史。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸35次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度98%（自然空气下）。体重3.05kg，身长50-，头围34-。神志清楚，精神反应可，哭声响亮。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。前囟平软，约1.5-×1.5-。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：肛门外观正常，但插入5-后未触及直肠盲端，指套退出时无胎便污染。会阴部清洁，尿道口可见淡黄绿色粪水样物质流出，阴囊无水肿，双侧睾丸已降。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射（吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射）均引出。

（四）辅助检查

1.影像学检查：腹部X线立位片（生后26小时）示：腹部可见多个液平，结肠扩张不明显，直肠末端未见气体影，考虑直肠闭锁。经尿道注入泛影葡胺造影：造影剂进入膀胱后，可见膀胱内有不规则充盈缺损，同时直肠末端有造影剂显影，确诊为先天性直肠闭锁伴直肠膀胱瘘。腹部B超示：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小形态正常，膀胱内可见少量絮状回声。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白150g/L，血小板计数250×10?/L。血生化：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血糖4.2mmol/L，总胆红素108μmol/L（直接胆红素8μmol/L，间接胆红素100μmol/L），谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐45μmol/L。尿常规：尿色黄，浑浊，白细胞+，红细胞少许，尿糖阴性，尿蛋白阴性，粪胆原阳性。

（五）病情评估与诊断

根据患儿生后未排胎便、排尿时排出粪样物质的临床表现，结合腹部X线立位片及尿道造影检查结果，明确诊断为：1.先天性直肠闭锁伴直肠膀胱瘘；2.新生儿轻度腹胀；3.尿路感染？

患儿目前存在的主要护理问题包括：①排便困难：与直肠闭锁有关；②有感染的风险：与直肠膀胱瘘导致尿液污染、肠道内容物反流有关；③营养失调的风险：低于机体需要量，与摄入不足、消化吸收障碍有关；④腹胀：与肠道梗阻有关；⑤家长焦虑：与患儿病情严重、预后不确定有关。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理目标：①维持患儿水、电解质及酸碱平衡；②减轻腹胀，预防肠穿孔等并发症；③控制感染，降低尿路感染风险；④保证营养摄入，维持体重稳定；⑤缓解家长焦虑情绪，取得家长配合。

2.具体护理计划：

（1）病情观察：密切监测患儿体温、脉搏、呼吸、血压、经皮血氧饱和度等生命体征，每1-2小时记录一次；观察腹胀程度，每日测量腹围（脐周水平）并记录；观察尿液颜色、性状及量，记录24小时出入量；观察有无呕吐、呕吐物的性质及量；观察精神反应、哭声、皮肤弹性等，判断有无脱水及休克征象。

（2）胃肠减压：遵医嘱给予留置胃管，妥善固定，保持胃管通畅，记录胃液的颜色、性质及量，每4小时用注射器抽吸一次，每次抽吸前先回抽，确保胃管在胃内。胃肠减压期间禁食禁水，防止呕吐及误吸。

（3）抗感染治疗：遵医嘱静脉输注抗生素（头孢曲松钠，50mg/kg/次，每日一次），严格按照医嘱剂量、时间执行，确保药物疗效。每日留取尿常规、尿培养+药敏试验，根据检查结果调整抗生素使用。

（4）静脉营养支持：遵医嘱给予静脉营养，包括葡萄糖、氨基酸、脂