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先天性跖骨短缩的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，21岁，大学生，因“双足第4跖骨短缩畸形10余年，行走时足部疼痛加重3个月”于2025年3月10日入院。患者自幼发现双足形态异常，但无明显不适，未予特殊处理。近3个月来因学业繁忙，每日行走及站立时间延长至6-8小时，出现双足前足负重区疼痛，休息后可缓解，行走时疼痛加剧，影响日常学习生活，遂来我院就诊。门诊以“先天性双足第4跖骨短缩畸形”收入骨科病房。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，作息规律，饮食正常。家族史：母亲有类似足部畸形，但症状较轻，未接受治疗。

（二）主诉与现病史

主诉：双足第4跖骨短缩畸形10余年，行走时足部疼痛加重3个月。现病史：患者10余年前无明显诱因被家人发现双足第4跖骨较其他跖骨短缩，当时无疼痛、活动受限等不适，未进行系统检查及治疗。随着年龄增长，逐渐感觉双足前足受力不均，但日常活动不受明显影响。3个月前因备战期末考试，每日长时间行走、站立复习，出现双足前足第3、5跖骨头部疼痛，呈胀痛感，行走时疼痛明显加剧，休息30分钟后疼痛可缓解。无夜间痛、放射痛，无足部麻木、感觉异常。自行外用“云南白药喷雾剂”后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊行双足X线片检查示：双足第4跖骨较第3、5跖骨短缩约1.2-，跖骨远端关节面平整，未见骨质破坏及关节间隙狭窄。门诊以“先天性双足第4跖骨短缩畸形”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg，身高162-，体重52kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：双足外观对称，无明显肿胀、畸形，第4跖骨远端较第3、5跖骨明显短缩，双足前足第3、5跖骨头处压痛（+），无叩击痛，跖趾关节活动度正常。双足感觉、血运良好，足背动脉搏动有力，双侧拇趾血运、感觉正常，活动自如。双下肢等长，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.双足正侧位X线片（2025年3月10日，门诊号：2025031008）：双足第4跖骨长度较第3跖骨短缩1.1-，较第5跖骨短缩1.2-；跖骨骨质密度正常，骨皮质连续，无骨质增生、破坏；跖趾关节间隙清晰，关节面平整；跟骨、距骨形态正常，未见异常密度影。

2.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

5.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率82次/分，心电图正常范围。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者双足第4跖骨短缩畸形，行走时前足第3、5跖骨头受力增加，出现疼痛症状，疼痛评分（NRS）为4分（静止时1分，行走时4分）。日常活动能力评分（Barthelx）为90分，主要因行走疼痛导致活动轻度受限。睡眠质量良好，无因疼痛影响睡眠情况。

2.心理状态评估：患者为大学生，对足部畸形存在一定的自卑心理，担心手术效果及术后恢复时间影响学业，表现出焦虑情绪。焦虑自评x（SAS）评分52分，提示轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，愿意提供经济及情感支持。同学朋友关心患者，能给予一定的生活帮助。学校老师了解其情况，同意根据术后恢复情况调整学习计划。

4.疾病认知评估：患者对先天性跖骨短缩畸形的病因、治疗方法及术后康复知识了解较少，仅知道自身足部形态异常，对手术方式、术后护理要点及功能锻炼方法存在疑问。

二、护理计划与目标