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先天性趾畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，女，1岁6个月，因“发现双足趾畸形1年6个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时Apgar评分10分，出生体重3.2kg。患儿出生后家长即发现其双足趾形态异常，左足第2趾较正常趾明显增大且多一趾节，右足第4、5趾趾蹼完全融合，随生长发育畸形未自行改善，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性左足第2趾多指畸形、先天性右足第4-5趾并趾畸形”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高均符合同龄儿童生长发育标准。

（二）健康史

1.既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史。按国家免疫规划程序完成预防接种。

2.家族史：患儿父母非近亲结婚，父亲30岁，母亲28岁，均体健，否认家族中有类似趾畸形病史，无遗传性疾病史。

3.过敏史：否认食物、药物及接触性过敏史。

（三）身体评估

患儿神志清楚，精神活泼，营养中等，发育正常。体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，体重10.5kg，身高78-。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，乳牙萌出8颗，排列整齐。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：双足外观无肿胀、潮红，皮温正常。左足第2趾可见多指畸形，呈“Y”形分叉，多生趾位于第2趾外侧，大小约1.5-×0.8-×0.6-，有独立趾甲，与正常第2趾共用一个跖骨基底，触之质地硬，活动度可，与周围组织无粘连，压痛（-）。右足第4、5趾趾蹼完全融合，自趾根至趾尖皮肤及皮下组织相连，融合处皮肤无破溃、感染，两趾指甲独立，趾关节活动度尚可，按压融合处患儿无哭闹表现。双足背动脉搏动良好，足趾末端血运正常，皮温红润，感觉正常，双侧踝关节活动自如。

（四）辅助检查

1.双足X线片（2025年3月10日）：左足第2跖骨远端可见两个趾骨列，外侧多生趾可见2节趾骨，与第2趾近节趾骨共基底部，骨皮质连续，骨密度正常，无骨质破坏；右足第4、5趾近节趾骨部分融合，远节趾骨独立，跖骨及其他趾骨形态、结构未见明显异常，双足关节间隙正常。诊断意见：先天性左足第2趾多指畸形（Ⅱ型）、先天性右足第4-5趾并趾畸形（完全型）。

2.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间13秒，均未见异常。

4.肝肾功能、电解质检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐35μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。

5.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率115次/分，心电图大致正常。

（五）心理社会评估

患儿家长对孩子的畸形情况较为焦虑，担心手术风险及术后恢复效果，害怕影响孩子未来行走功能及外观。家长文化程度均为高中，通过网络了解了部分先天性趾畸形的相关知识，但信息较为零散，对手术流程、术后护理要点及康复训练方法掌握不足。家长对医护人员信任度较高，积极配合各项检查及治疗，但希望能获得更详细、个性化的健康指导。患儿因年龄较小，对医院环境及陌生人存在一定恐惧心理，见到医护人员时易哭闹，但在家长陪伴下可逐渐平静。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与双足趾畸形及术后伤口疼痛有关。

2.有皮肤完整性受损的风险与术后伤口渗血、渗液及敷料摩擦有关。

3.疼痛与手术创伤有关。

4.焦虑与家长担心患儿手术效果及预后有关。

5.知识缺乏（家长）与对先天性趾畸形手术治疗、术后护理及康复训练知识不了解有关。

6.有感染的风险与手术创伤、机体抵抗力较低有关。

（二）护理目标

1.患儿术后能保持患肢舒适体位，在医护人员及家长协助下进行适当活动，未发生因活动不当导致的伤口裂开或加重疼痛。

2.患儿术后伤口敷料保持清洁、干燥，无渗血、渗液过多情况，皮肤完整性良好，未发生伤口感染及皮肤破损。

3.患儿术后疼痛得到有效缓解，哭闹次数明显减少，能安静入