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先天性重睑不对称的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，22岁，大学在读学生，因“双侧上睑重睑线不对称10余年，加重伴左眼上睑轻度下垂感2年”于2025年3月10日入院。患者自幼年时家人发现其双侧上睑重睑形态存在差异，随年龄增长逐渐明显，近2年自觉左眼上睑睁眼时较右眼费力，重睑线高度差异增大，影响面部外观，遂来院就诊，要求手术矫正。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。月经史规律，末次月经2025年3月2日，预计住院期间无月经来潮。

（二）主诉与现病史

主诉：双侧上睑重睑线不对称10余年，加重伴左眼上睑轻度下垂感2年。

现病史：患者10余年前无明显诱因被家人发现双侧上睑重睑形态不对称，右侧重睑线较明显，左侧重睑线浅淡，当时未予重视。随着年龄增长，双侧重睑不对称逐渐加重，近2年自觉左眼上睑睁眼时需额外用力，偶有眼疲劳感，无视力下降、眼痛、流泪等不适。为改善外观及缓解眼部不适，于当地医院就诊，诊断为“先天性重睑不对称、左眼轻度上睑下垂”，建议手术治疗。患者为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“先天性重睑不对称”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查与专科评估

1.一般体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压118/72mmHg。身高162-，体重52kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：视功能检查：双眼裸眼视力均为1.0，矫正视力1.0，双眼视野正常，色觉正常。眼睑检查：双侧眼睑无红肿、淤血，无倒睫、睑缘炎。右侧上睑重睑线形态自然，高度约7mm，弧度流畅；左侧上睑重睑线浅淡，内侧1/3几乎消失，高度约4mm，与右侧差异明显。左眼上睑缘遮盖角膜上缘约1mm，右眼上睑缘位于角膜上缘下0.5mm。提上睑肌肌力测量：右眼提上睑肌肌力12mm（正常），左眼提上睑肌肌力8mm（轻度减弱）。睑裂高度：右眼睑裂高度9mm，左眼睑裂高度7mm；睑裂宽度：双眼睑裂宽度均为30mm。眼球运动：双眼球各方向运动自如，无复视、斜视。结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。肝肾功能、电解质、血糖检查结果均正常。

2.影像学检查：眼部超声检查：双眼球结构正常，玻璃体未见混浊，视网膜附着良好，未见异常回声。头颅CT检查：颅骨结构正常，颅内未见明显异常，排除颅内病变所致上睑下垂。

（五）心理社会评估

患者为年轻女性，处于大学阶段，对自身外貌较为关注。由于双侧重睑不对称，患者在社交场合中存在自卑心理，不敢与人近距离对视，影响其人际交往和自信心。入院后，患者对手术效果充满期待，但同时也担心手术风险，如术后感染、瘢痕形成、重睑形态不满意等，表现出焦虑、紧张情绪。患者家庭支持系统良好，父母对其手术积极支持，并陪同入院。患者文化程度较高，具备一定的学习能力，能够理解护理人员讲解的疾病相关知识和护理要点。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.自我形象紊乱与双侧上睑重睑不对称、影响面部外观有关。

2.知识缺乏与对先天性重睑不对称疾病知识、手术治疗过程及术后护理要点不了解有关。

3.焦虑与担心手术效果、手术风险及术后恢复有关。

4.潜在并发症：术后出血、感染、瘢痕形成、重睑形态不佳、上睑下垂矫正不足或过度等。

（二）护理目标

1.患者能够正确认识自身疾病，接受手术治疗，自我形象认同感得到提高，焦虑情绪缓解。

2.患者及家属能够掌握先天性重睑不对称的疾病知识、手术流程及术后护理要点，主动配合治疗和护理。

3.患者手术过程顺利，术后无明显并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

4.患者术后恢复良好，双侧重睑形态对称、自然，上睑下垂症状改善，达到满意的外观效果。

（三）护理措施

1.心理护理：①主动