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先天性肘关节发育不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，女，5岁，因“发现左肘关节活动受限5年，加重伴疼痛1月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。患儿出生后家长即发现其左肘关节活动较右侧差，但未予重视。随着年龄增长，患儿逐渐出现左肘关节屈伸不利，持物时易疲劳。1月前患儿玩耍时不慎碰撞左肘部后，出现*局部疼痛，活动受限明显加重，休息后无缓解，遂来我院就诊，门诊以“先天性左肘关节发育不良”收入院。

（二）现病史

患儿近5年来左肘关节活动范围逐渐减小，主动及被动屈伸均受限。1月前外伤后出现左肘部疼痛，呈持续性钝痛，活动时加剧，休息后可稍缓解，无夜间痛醒。无发热、寒战，无肢体麻木、无力，无皮肤红肿、破溃。饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无手术、输血史，无药物过敏史。

（三）辅助检查

1.X线检查：左肘关节正侧位片示左肱骨远端骨骺发育异常，肱骨小头与桡骨小头对应关系失常，尺骨鹰嘴发育短小，肘关节间隙变窄，关节面不平整，符合先天性肘关节发育不良改变。测量左肘关节屈伸活动度：主动屈曲60°，伸直-30°（过伸受限），旋前45°，旋后30°；右侧肘关节主动屈曲135°，伸直0°，旋前90°，旋后90°。

2.CT检查：左肘关节三维重建示左肱骨远端内外髁发育不对称，外侧髁发育较小，桡骨小头发育扁平，与肱骨小头关节面接触面积减小，尺骨滑车切迹变浅，关节间隙狭窄，周围软组织未见明显异常。

3.MRI检查：左肘关节腔少量积液，肱骨小头、桡骨小头及尺骨鹰嘴骨髓信号未见明显异常，尺神经走行正常，未见受压表现，周围肌腱、韧带未见撕裂或损伤。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血沉10mm/h；C反应蛋白5mg/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110-。

2.一般状况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

3.专科检查：左肘关节外观略肿胀，无明显畸形，皮肤温度正常，无静脉曲张。肘关节周围压痛（+），以肱骨外上髁及尺骨鹰嘴处明显。左肘关节主动活动度：屈曲60°，伸直-30°，旋前45°，旋后30°；被动活动度：屈曲75°，伸直-20°，旋前50°，旋后35°。右侧肘关节活动度正常。左上肢肌力：屈肘肌力4级，伸肘肌力3级，旋前旋后肌力4级；右侧肌力均为5级。左上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢循环良好。

（五）心理社会评估

患儿因左肘关节活动受限，日常生活中如穿衣、吃饭、系鞋带等动作需家人协助，与同龄儿童玩耍时易产生自卑心理，性格略显内向。家长对疾病认知不足，担心患儿预后，存在焦虑情绪，希望通过治疗改善患儿肘关节功能，提高生活自理能力。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家属对护理工作积极配合。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与先天性肘关节发育不良导致关节活动受限有关。

2.慢性疼痛与肘关节结构异常、关节面摩擦及外伤后炎症反应有关。

3.焦虑与患儿自卑心理、家长对疾病预后担忧有关。

4.知识缺乏与患儿及家长对先天性肘关节发育不良的疾病知识、治疗方法及康复锻炼了解不足有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期关节活动受限导致*局部皮肤受压、摩擦有关。

（二）护理目标

1.患儿左肘关节活动度较入院时明显改善，出院时主动屈曲达90°，伸直达-10°，旋前达60°，旋后达45°。

2.患儿疼痛评分降至2分以下（采用FLACC疼痛评分法）。

3.患儿自卑情绪缓解，能主动与同龄儿童交流玩耍；家长焦虑情绪减轻，对疾病预后有合理认知。

4.患儿及家长能掌握疾病相关知识、治疗配合要点及康复锻炼方法。

5.患儿住院期间皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

（三）护理措施

1.躯体活动障碍的护理

（1）评估患儿肘关节活动度：每日定时测量左肘关节主动及被动活动度，记录于护理单上，观察改善情况。

（2）协助体位摆