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先天性重唇的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿李某，女，3岁，因“发现上唇肥厚、形态异常3年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时家长即发现其上唇较同龄儿肥厚，随年龄增长，上唇肥厚愈发明显，影响面部外观。家长为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“先天性重唇”收入口腔科病房。患儿平素体健，无传染病史、手术外伤史及药物过敏史，预防接种按国家计划进行。

（二）主诉与现病史

主诉：发现上唇肥厚、形态异常3年，影响外观。现病史：患儿出生时家长即发现其上唇中部黏膜组织肥厚，呈双层结构，无明显疼痛、瘙痒及出血症状。随着患儿生长发育，上唇肥厚程度无明显加重，但因外观异常，患儿逐渐出现哭闹时上唇形态不规则，进食时偶有食物残留于双层唇黏膜之间，无吞咽困难及发音障碍。家长曾带患儿至当地医院就诊，诊断为“先天性重唇”，建议待患儿年龄稍长后行手术治疗。为求系统治疗，今日来我院，门诊检查后以“先天性重唇”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲正常，睡眠佳，大小便无异常，体重随年龄正常增长。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素健康状况良好，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无食物、药物过敏史。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，随后改为混合喂养，现饮食为普食，咀嚼功能良好。按时进行预防接种，目前已完成国家计划内的一类疫苗接种。生长发育与同龄儿相符，能独立行走、说话，语言表达清晰。家族史：父母均体健，非近亲结婚，家族中无类似先天性重唇病史，无遗传性疾病史。

（四）专科检查

患儿神志清楚，精神状态良好，面部对称，无明显畸形。专科检查：上唇唇红部黏膜组织增厚，呈双层结构，上层唇红较薄，下层唇红肥厚明显，厚度约0.8-，范围自唇珠至两侧口角，黏膜表面光滑，色泽正常，无充血、水肿、溃疡及分泌物。触诊：肥厚黏膜组织质地柔软，无压痛，边界清晰，活动度可，与深部组织无粘连。张口度正常，约3.5-，咬合关系正常，乳牙列整齐，无龋齿。舌体运动正常，发音清晰。下颌下淋巴结未触及肿大。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比52%，淋巴细胞百分比45%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示患儿无明显感染及贫血。2.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常参考值范围内，表明患儿凝血功能正常，无手术出血风险。3.肝肾功能检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐45μmol/L，各项指标正常，提示患儿肝肾功能良好，能够耐受手术及麻醉。4.心电图检查（2025年3月10日）：窦性心律，心率95次/分，心电图大致正常，无明显心律失常及心脏结构异常。5.胸部X线检查（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，提示双肺及心脏无明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。进食、咀嚼、吞咽功能正常，无发音障碍，但上唇肥厚影响面部外观。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对自身外观异常尚无明显认知，但家长因患儿外观问题存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。家长文化程度为高中，对先天性重唇疾病知识及手术护理相关知识了解较少，需加强健康宣教。3.营养状况评估：患儿体重15kg，身高98-，均在同龄儿童正常范围内，营养状况良好，无营养不良。4.疼痛评估：患儿目前无疼痛症状，疼痛评分0分。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.生理维度：（1）术前：患儿生命体征维持平稳，无感染迹象，各项术前检查完成，术前准备符合手术要求。（2）术后：伤口愈合良好，无出血、感染、裂开等并发症；疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分；进食功能逐渐恢复，术后3天能正常进食流质饮食，1周内过渡到半流质饮食；面部外观得到改善，上唇形态基本正常。2.心理维度：家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；患儿术后情绪稳定，能配合伤口护理及饮食指导。3.社会功能维度：患儿出院后能正常进行日常活动，家长掌握术后家庭护理要点，能按时带患儿复诊。

（二）护理措施计划

1.术前护理：（1）病情观察：密切监测患儿生命体征，观察上唇*局部情况，有无红肿、出