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先天性肘外翻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王某，女，5岁，因“发现左肘关节外观异常5年，近期活动后偶感左肘部酸痛”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时无窒息史，新生儿期体格检查未发现明显异常。父母非近亲结婚，家族中无类似肘关节畸形病史，无遗传性疾病史。患儿平素体健，无外伤史、手术史，预防接种按国家计划进行。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿出生后4个月左右，洗澡时偶然发现左肘关节外翻角度较右侧明显增大，当时无明显红肿、疼痛，患儿肢体活动正常，未予特殊处理。随着患儿生长发育，左肘外翻畸形逐渐明显，尤其在患儿活动上肢时，外观差异更为显著。近3个月来，患儿在玩耍、跑跳等活动后偶诉左肘部酸痛，休息后可缓解，无夜间痛醒，无肢体麻木、无力，无活动受限。为求进一步诊治，遂来我院骨科就诊，门诊以“先天性左肘外翻”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素健康状况良好，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无食物、药物过敏史；无输血史。个人史：患儿出生体重3.2kg，身长50-，生长发育各项指标均达同龄儿童正常标准，现身高115-，体重20kg，能独立完成跑、跳、穿衣、进食等日常活动，认知发育正常。家族史：父母身体健康，无先天性疾病史；祖父、祖母、外祖父、外祖母均无类似肘关节畸形病史，无遗传性疾病家族史。

（四）体格检查

1.一般检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，乳牙列齐，无龋齿。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

2.专科检查：双侧肩关节对称，活动自如，无压痛。左肘关节外观可见明显外翻畸形，肘关节伸直位时，左肘外翻角（携带角）增大，右侧携带角约10°，左侧携带角约35°。左肘关节无红肿、畸形（除外翻外），皮肤温度正常，无压痛、叩击痛。肘关节活动度：左肘屈曲135°，伸展-5°（轻度过伸），旋前80°，旋后85°；右肘屈曲140°，伸展0°，旋前85°，旋后90°。左前臂无短缩，腕关节及手部各关节活动正常，手指感觉、运动功能良好，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间＜2秒。右侧肘关节及前臂检查未见明显异常。

（五）辅助检查

1.左肘关节正侧位X线片（2025年3月10日）：左肱骨远端骨骺发育正常，骨骺线清晰，无早闭或延迟闭合征象。肱骨小头与桡骨小头关系正常，尺骨鹰嘴骨骺发育良好。测量左肘携带角为36°，右侧为11°（同期拍摄右侧肘关节X线片对比）。左肘关节间隙正常，无骨质增生、破坏或关节内游离体。

2.左肘关节超声检查（2025年3月11日）：左肘关节腔内未见明显积液，滑膜无增厚，尺神经走行于肘管内，形态、回声正常，未见受压或水肿征象，血流信号正常。

3.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。各项指标均在正常参考范围内。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.身体意象紊乱：与左肘关节外翻畸形导致外观异常有关。

2.疼痛：与肘关节长期外翻导致*局部软组织牵拉、劳损有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与未来可能实施手术治疗、术后制动及护理操作有关。

4.知识缺乏（家长）：与对先天性肘外翻的病因、治疗方案、预后及功能锻炼方法不了解有关。

5.焦虑（家长）：与担心患儿疾病预后、治疗效果及手术风险（若需手术）有关。

（二）护理目标

1.生理维度：患儿左肘部疼痛症状缓解，疼痛评分维持在0-2分；肘关节活动度得到改善，左肘屈曲达到140°，伸展接近0°，旋前旋后接近右侧水平；无皮肤破损、感染等并发症发生。

2.心理维度：患儿能够接受自身肘关节外观，逐渐减少因外观异常产生的自卑情绪；家