先天性肘关节脱位的护理个案.docxVIP

先天性肘关节脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：患儿李某某，性别：女，年龄：11个月，于2025年3月10日因“发现左肘关节活动异常11个月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期无特殊疾病史。父母非近亲结婚，家族中无类似关节畸形病史。患儿生后家长即发现其左肘关节不能正常屈曲、伸展，当时未予重视，后随患儿生长发育，左肘关节活动受限较右侧明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性左肘关节脱位”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：发现左肘关节活动异常11个月。现病史：患儿自出生后，家长即发现其左肘关节活动范围较右侧明显减小，不能完成正常的屈曲、伸展动作，被动活动时患儿哭闹明显，无肢体麻木、无力，无发热、肿胀等异常表现。曾于当地医院就诊，行X线检查提示“左肘关节脱位”，建议x医院进一步治疗。为求系统诊治，今日来我院，门诊查体后以“先天性左肘关节脱位”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重增长符合同龄儿童标准。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至6个月，现混合喂养，已添加辅食（米糊、蛋黄、蔬菜泥等），目前能独坐稳，能扶站，不能独走，能认人，能发“爸爸”“妈妈”等简单音节。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无先天性关节畸形、遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：112次/分，R：24次/分，体重：8.5kg，身高：75-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，大小约1.0-×1.0-，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：左肘关节外观轻度肿胀，无明显畸形，肘关节周围皮肤温度正常，无静脉曲张。左肘关节主动活动受限：屈曲约30°（右侧约135°），伸展约-10°（右侧约0°），旋前约15°（右侧约80°），旋后约20°（右侧约85°）。被动活动时患儿哭闹，活动范围较主动活动略增大，但仍明显低于正常。左上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血液循环良好，手指活动正常。右侧肘关节活动正常，无异常表现。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日我院肘关节正侧位片示：左肱骨远端骨骺发育稍差，肱骨小头与桡骨小头关系失常，桡骨小头向后上方移位，尺骨鹰嘴与肱骨滑车对位不良，左肘关节间隙增宽，符合先天性左肘关节脱位表现。

2.CT检查：2025年3月11日我院肘关节CT平扫+三维重建示：左肘关节结构紊乱，肱骨远端形态尚可，桡骨小头向后上方脱位，未与肱骨小头形成正常关节面，尺骨鹰嘴窝变浅，与肱骨滑车对位不佳，肘关节周围软组织未见明显肿块影，提示先天性左肘关节脱位。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素5.8μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，间接胆红素4.6μmol/L，血糖4.2mmol/L，血电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肘关节脱位导致关节结构异常及被动活动有关。患儿被动活动左肘关节时哭闹明显，可通过疼痛评估x（FLACCx）评估疼痛程度，初步评估疼痛评分为4分。

2.躯体活动障碍：与先天性肘关节脱位导致关节活动受限有关。患儿左肘关节屈曲、伸展、旋前、旋后活动均明显受限，影响左上肢正常功能。

3.焦虑：与家长对疾病认知不足、担心患儿治疗效果及预后有关。家长入院时表现为紧张、担忧，反复向医护人员询问病情及治疗方案。

4.知识缺乏：与家长对先天性肘关节脱位的病因、治疗方法、康复训练及护理要点不了解有关。家长对患儿术后康复训练的重要性及具体方法掌握不足。

5.有皮肤完整性受损的风险：与术后肘关节制动、*局部皮肤受压有关。患儿年龄小，皮肤娇嫩，术后长时间