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先天性肘内翻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，6岁，因“发现左肘关节内翻畸形6年，加重1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时无窒息史，新生儿期无特殊疾病史。父母非近亲结婚，家族中无类似肘关节畸形病史。患儿平素体健，无慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，步入病房。

（二）病史采集

1.主诉：发现左肘关节内翻畸形6年，加重1年。

2.现病史：患儿出生后家长即发现其左肘关节外观与右侧不同，左肘部向内侧偏斜，但当时患儿年龄小，活动无明显受限，未予特殊重视。随着患儿年龄增长，逐渐学会翻身、坐起、行走，家长发现左肘关节内翻畸形较前有所明显，但日常生活仍可自理。近1年来，患儿进入学龄期，参与跑跳、书写等活动时，自觉左肘部活动灵活性较右侧差，长时间活动后左肘部易出现酸胀感，且外观畸形对患儿心理产生一定影响，遂来我院就诊。门诊查体后以“先天性左肘内翻”收入院，拟行手术治疗。自发病以来，患儿食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

3.既往史：平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按国家计划进行。

4.个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，现上小学一年级，学习成绩中等。

5.家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无类似肘关节畸形病史，无遗传性疾病史。

（三）专科检查

患儿取站立位，双上肢自然下垂，对比双侧肘关节外观：左侧肘关节明显内翻畸形，肘横纹处可见皮肤无红肿、破损，无瘢痕形成。测量肘内翻角：左侧为25°，右侧为5°（正常肘内翻角为0°-10°）。左侧肘关节活动度：屈曲130°，伸展-5°（轻度伸展受限），旋前80°，旋后75°；右侧肘关节活动度：屈曲140°，伸展0°，旋前90°，旋后85°。左侧肱骨远端及尺桡骨近端无明显压痛，纵向叩击痛阴性，骨擦音及骨擦感阴性。腕关节及手部感觉、运动功能正常，桡动脉搏动良好，末梢血液循环正常，毛细血管充盈时间＜2秒。

（四）辅助检查

1.X线检查：左肘关节正侧位片示：左肱骨远端骨骺发育正常，肱骨髁上部位可见生理性骨结构，尺桡骨近端骨骺无异常，左肘关节间隙正常，左肘内翻角测量为25°，符合先天性肘内翻表现，未见骨折、脱位及骨质破坏征象。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

5.心电图：窦性心律，心率85次/分，心电图大致正常。

（五）护理评估

1.身体功能评估：患儿左肘关节内翻畸形明显，活动度较右侧受限，长时间活动后易出现酸胀感，影响日常生活及学习活动。肢体感觉、血液循环良好，无神经血管损伤表现。

2.心理状态评估：患儿6岁，处于学龄期，开始关注自身外观。因左肘关节畸形，在与同学交往及参与集体活动时存在自卑心理，性格略显内向，对手术存在一定的恐惧和焦虑情绪，担心手术疼痛及术后恢复效果。家长对疾病知识了解较少，对手术风险及术后护理存在担忧，希望得到详细的疾病指导和护理支持。

3.社会支持系统评估：患儿家庭关系和睦，父母对其关爱有加，能够积极配合治疗和护理。患儿所在学校老师及同学对其较为友好，社会支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍：与左肘关节内翻畸形导致活动受限有关。

2.焦虑与恐惧：与担心手术疼痛、术后恢复效果及外观改善情况有关。

3.知识缺乏：患儿及家长缺乏先天性肘内翻疾病知识、手术相关知识及术后康复训练知识。

4.潜在并发症：切口感染、出血、肘关节僵硬、神经损伤、畸形复发等。

5.自我形象紊乱：与左肘关节畸形影响外观有关。

（二）预期目标

1.患儿术前能够掌握基本的术前准备知识，积极配合术前检查及准备工作。

2.患儿及家长焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够以积极的心态面对手术。

3.患儿术后切口愈合良好，无感染、出血等并发症发生。

4.患儿术后肘关节活动度逐渐恢复，肘内翻畸形得到矫正，躯体活动障碍改善。

5.患儿及家长掌握术后康复训练方法，能够坚持正确进行康复锻炼。

6.患儿自我形象紊乱得到改善，自信心增强，能够正常参与学习和集体活动。

（三）护理措施计划

1.术前护理：包括心理护理