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先天性肘关节畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：小明（化名），性别：男，年龄：5岁，入院时间：2025年3月10日，入院科室：骨科。患儿系G1P1，足月顺产，出生时其母即发现患儿左肘关节外观异常，肘关节活动受限，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，家长发现左肘关节畸形较前明显，左上肢活动功能较右侧差，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性左肘关节畸形”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：发现左肘关节畸形5年，加重伴活动受限1年。现病史：患儿出生时即被发现左肘关节外观异常，肘关节不能正常屈伸，当时家属未重视，未行特殊检查及治疗。近1年来，患儿逐渐开始活泼好动，家长发现其左上肢活动较右侧明显笨拙，不能顺利完成抓握、上举等动作，左肘关节畸形较前更加明显，肘关节屈伸范围进一步减小。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊行左肘关节X线检查示：左肘关节先天性融合，肱骨远端与尺桡骨近端骨性融合，肘关节间隙消失，肱骨滑车及桡骨小头发育不良。门诊以“先天性左肘关节畸形”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序进行预防接种。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史，混合喂养，4个月会抬头，7个月会坐，1岁会走，生长发育指标均在正常范围内。家族史：父母非近亲结婚，家族中无类似肘关节畸形病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

体温：36.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，体重：18kg，身高：110-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左肘关节外观明显畸形，肘关节呈半屈曲位，约60°，不能主动及被动伸直，主动屈曲范围约60°-90°，被动屈曲可至100°，旋前旋后功能丧失。左肘关节周围皮肤无红肿、破溃，皮温正常，无压痛。左上肢肌力：肱二头肌肌力3级，肱三头肌肌力2级，前臂屈肌肌力3级，伸肌肌力2级。左腕关节及掌指关节活动正常，感觉无异常，末梢血运良好，桡动脉搏动可触及。右侧肘关节活动正常，屈伸范围0°-140°，旋前旋后功能正常，肌力正常。

（五）辅助检查

1.左肘关节X线片（2025年3月10日，门诊）：左肱骨远端与尺桡骨近端骨性融合，融合处骨皮质连续，骨髓腔相通，肘关节间隙消失。肱骨滑车发育不良，桡骨小头缺如，尺骨鹰嘴发育尚可。左肘关节呈60°屈曲畸形，左肱骨、尺桡骨骨质结构完整，未见明显骨质破坏及骨质疏松征象。

2.左肘关节CT平扫+三维重建（2025年3月11日）：左肱骨远端与尺桡骨近端骨性融合，融合范围累及肱骨滑车至尺骨冠状突及桡骨近端，融合处骨质密度均匀。肱骨远端骨骺发育延迟，桡骨小头未发育，尺骨近端骨骺形态尚可。左肘关节周围软组织未见明显异常肿块影，关节囊无明显肿胀。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

5.肝肾功能、电解质（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐45μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面、系统的护理干预，使患儿术前身体状况达到手术要求，术后伤口顺利愈合，肘关节功能得到最大程度改善，患儿及家属掌握正确的功能锻炼方法和家庭护理知识，缓解患儿及家属的焦虑情绪，提高患儿的生活自理能力和生活质量。

（二）具体护理问题与护理计划

1.躯体活动障碍：与先天性肘关节畸形、肘关