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先天性蛛网膜囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，7岁，因“间断性头痛2月余，加重伴呕吐1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息抢救史。父母非近亲结婚，家族中无神经系统疾病遗传史。患儿平素体健，无手术外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿2月前无明显诱因出现头痛，以双侧额部为主，呈胀痛感，每次持续约10-15分钟，休息后可自行缓解，无恶心呕吐、视物模糊等伴随症状，家长未予重视。1周前患儿头痛频率增加，每日发作3-4次，持续时间延长至30分钟左右，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约50-100ml/次，每日1-2次，无咖啡样物及胆汁。为求进一步诊治，家长带患儿至我院就诊，门诊行头颅CT检查提示“右侧颞叶蛛网膜囊肿”，遂以“先天性蛛网膜囊肿”收入神经外科病房。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素健康状况良好，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿童一致，现上小学一年级，学习成绩中等，无特殊不良生活习惯。家族史：父母身体健康，无神经系统疾病史，无遗传病史及传染病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：105/70mmHg，体重24kg，身高128-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，语言流利，记忆力、定向力正常。颅神经检查未见异常。四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月10日，门诊）：右侧颞叶可见一大小约4.5-×3.8-×3.2-的低密度影，边界清晰，形态规则，CT值约8Hu，邻近脑实质受压，脑沟脑回变浅，中线结构无明显移位。脑室系统未见扩张。印象：右侧颞叶先天性蛛网膜囊肿。

2.头颅MRI（2025年3月11日，病房）：右侧颞叶可见类圆形长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈低信号，大小约4.6-×3.9-×3.3-，边界清晰，信号均匀，邻近脑实质受压移位，右侧侧脑室颞角轻度受压。增强扫描病灶无强化。印象：右侧颞叶蛛网膜囊肿，符合先天性改变。

3.实验室检查：血常规：WBC7.8×10?/L，N52%，L43%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。尿常规、粪常规均正常。肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，TBil8.5μmol/L，DBil2.3μmol/L，BUN3.5mmol/L，Cr55μmol/L。电解质：K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。

4.脑电图（2025年3月12日）：清醒状态下，双侧大脑半球脑电波以θ波为主，右侧颞叶可见少量散在慢波，未见明显棘波、尖波发放。睡眠状态下，慢波增多，右侧颞叶慢波较清醒时明显，无痫样放电。印象：轻度异常脑电图，右侧颞叶功能受损。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颅内压增高及囊肿压迫脑组织有关。

2.有体液不足的风险：与呕吐导致体液丢失有关。

3.焦虑（患儿及家属）：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

4.知识缺乏：家属缺乏疾病相关知识、术前术后护理及康复知识。

5.有受伤的风险：与头痛导致患儿活动能力下降或潜在癫痫发作有关。

6.潜在并发症：颅内出血、颅内感染、癫痫发作、脑水肿等。

（二）护理目标

1.生理方面：患儿头痛症状得到缓解，疼痛评分降至2分以下；呕吐停止，体液平衡维持良好，生命体征稳定；术后并发症得到有效预防和及时处理。

2.心理方面：患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；家属对疾病及护理知识的掌握程度达到80%以上。

3.社会功能方面：患儿术后恢复良好，能逐渐恢复正常的学习和生活；家属掌握家庭康复护理要点，能为患儿提供良好的家庭护理环境。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察与生命体征监测：密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征变化，每4小时测量一次T、P、