先天性跖骨短缩畸形的护理个案.docxVIP

先天性跖骨短缩畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，22岁，因“双足第4跖骨短缩畸形10余年，行走时疼痛加重3个月”入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，幼年时家长发现其双足外观与同龄儿童略有差异，双足第4跖骨部位较其他跖骨明显缩短，但当时无明显疼痛及活动受限，未予特殊诊治。随着年龄增长，患者逐渐出现长时间行走后双足前掌疼痛，休息后可缓解，近3个月来，因学业繁忙需长时间站立及行走，疼痛症状明显加重，VAS疼痛评分最高达6分，影响日常生活及学习，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性双足第4跖骨短缩畸形”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：双足第4跖骨短缩畸形10余年，行走时疼痛加重3个月。现病史：患者10余年前无明显诱因被家长发现双足第4跖骨较其他跖骨短缩，无明显疼痛、肿胀及活动障碍，未进行系统治疗。平素行走时偶有双足前掌轻微不适感，休息后可缓解，未引起重视。3个月前，因需长时间站立进行实验操作及行走上下课，双足前掌疼痛症状逐渐加重，表现为刺痛感，行走时明显，休息后可减轻，夜间卧床时偶有隐痛，影响睡眠质量。曾自行外用“云南白药喷雾剂”治疗，效果不佳。为明确诊断及治疗，遂来我院骨科门诊就诊，行双足X线片检查提示：双足第4跖骨较第3、5跖骨短缩约1.2-，跖骨远端关节面平整，关节间隙正常，未见明显骨质增生及破坏。门诊医生建议手术治疗，患者及家属同意后，以“先天性双足第4跖骨短缩畸形”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊不良生活嗜好，适龄入学，现为某高校在读研究生。家族史：父母身体健康，否认与本病相关的遗传病史，否认家族中有类似疾病患者，否认传染病及遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，身高162-，体重54kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

2.专科情况：双足外观对称，无明显肿胀、畸形（除跖骨短缩外），双足第4跖骨头部较其他跖骨头部明显凹陷，触诊可及第4跖骨较第3跖骨短缩约1.2-，第5跖骨短缩约1.0-，跖骨远端无压痛，跖趾关节活动度正常，无红肿及压痛。双足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，末梢血液循环良好，双足踝关节活动度正常，无疼痛及受限。直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性。

（五）辅助检查

1.双足正侧位X线片（2025年10月15日，我院）：双足第4跖骨长度较第3跖骨短缩约1.2-，较第5跖骨短缩约1.0-，跖骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，跖骨远端关节面平整，关节间隙正常，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象。双足其余跖骨、趾骨及跗骨未见明显异常。

2.血常规（2025年10月16日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能检查（2025年10月16日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质检查（2025年10月16日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，各项指标均正常。

5.心电图（2025年10月16日）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。

（六）心理社会评估

患者为年轻女性，在读研究