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先天性指缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：明明（化名），性别：男，年龄：3岁6个月，入院日期：2025年3月10日，入院科室：骨科。患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被发现右手食指、中指缺如，父母为非近亲结婚，母亲孕期无特殊用药史、外伤史及感染史，家族中无类似遗传病史。患儿出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。此次因“右手先天性食指、中指缺如3年余，为进一步行康复评估及功能锻炼指导”入院。

（二）主诉与现病史

主诉：右手食指、中指缺如3年余，伴手部抓握功能欠佳。现病史：患儿出生时即被发现右手食指、中指自近节指骨处缺如，仅遗留少量皮肤软组织，无明显红肿、渗液。出生后家长未予特殊处理，随着患儿生长发育，逐渐发现其右手抓握物体时较左手困难，不能准确抓取细小物品，如积木、豆子等，握笔、翻书等动作完成欠佳。为改善患儿手部功能，遂来我院就诊，门诊以“先天性右手食指、中指缺如”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高均按正常儿童生长曲线增长。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史，按国家免疫规划程序完成预防接种。个人史：患儿3个月会抬头，6个月会坐，1岁会走，语言发育正常，能说完整句子，可与家人正常交流。目前已上幼儿园小班，与同伴相处尚可，但因手部外观问题，有时会回避手部相关的游戏活动。家族史：父母身体健康，无先天性疾病史，家族中无类似手指缺如病例，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神活泼，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左上肢及双下肢发育正常，活动自如。右手外观：右手食指、中指自近节指骨近端缺如，残端皮肤完整，无瘢痕、红肿及渗液，残端长度约0.5-（食指）、0.6-（中指），皮肤感觉正常，痛觉、触觉存在。右手拇指、无名指、小指发育正常，活动灵活，可完成屈伸、内收、外展动作。右手掌部发育正常，掌骨长度及宽度在正常范围内。握力检查：右手握力约2.5kg，左手握力约3.8kg。手部功能评估：可完成握拳、伸掌动作，但抓握细小物品（直径＜1-）困难，不能完成穿珠子、系鞋带等精细动作。

（五）辅助检查

1.右手正斜位X光片（2025年3月10日）：右手食指、中指近节指骨缺如，掌骨发育正常，拇指、无名指、小指骨结构完整，关节间隙正常，未见骨质异常。报告提示：右手先天性食指、中指缺如。2.血常规（2025年3月10日）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围内。3.肝肾功能、电解质（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，均正常。4.手部功能评估x（儿童版）：总分为65分（满分100分），其中抓握功能20分（满分30分），精细动作15分（满分30分），协调性10分（满分20分），日常生活活动能力20分（满分20分）。提示手部功能中度受损。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿右手食指、中指缺如，导致手部抓握功能及精细动作受损，影响日常生活活动，如进食、穿衣、书写等。握力较左手明显降低，右手功能中度受损。2.心理状态评估：患儿3岁6个月，已具备一定的自我认知能力，因手部外观与其他儿童不同，在幼儿园有时会被同伴询问，出现轻微的自卑情绪，回避手部暴露的活动，如绘画、手工等。家长对患儿的病情存在担忧，担心影响其未来学习、生活及心理健康，渴望获得专业的护理指导和康复建议。3.社会支持评估：患儿父母关系和睦，对患儿关爱有加，家庭经济条件良好，能够承担康复治疗费用。幼儿园老师对患儿较为关心，但缺乏先天性指缺如患儿的护理经验。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.身体意象紊乱：与右手食指、中指缺如导致外观异常有关。2.手部功能障碍：与手指缺如导致抓握及精细动作受损有关。3.知识缺乏：家长及患儿缺乏先天性指缺如的康复锻炼知识、日常护理方法及心理调适技巧。4.焦虑（家长）：与担心患儿手部功能恢复及未来生活质量有关