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先天性指畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：明明（化名），性别：男，年龄：3岁6个月，入院时间：2025年3月10日，入院科室：骨科，诊断：先天性右手多指畸形（Ⅱ型）、右手拇指桡侧多指。患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被发现右手拇指桡侧存在多指，当时家属因患儿年幼未予特殊处理，随着患儿生长发育，家属发现多指逐渐增大，影响右手拇指正常活动及外观，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性右手多指畸形”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高均符合同龄儿童生长发育标准。

（二）主诉与现病史

主诉：发现右手拇指桡侧多指3年余，逐渐增大。现病史：患儿出生时其母即发现右手拇指桡侧有一细小赘生指，无红肿、疼痛，当时未予重视。随着患儿月龄增长，赘生指逐渐发育，较出生时明显增大，目前赘生指长约2.0-，有独立指甲，可轻微活动，但无明显抓握功能。患儿平时玩耍时偶因赘生指被碰撞而哭闹，右手拇指主动屈曲、伸展活动较左手稍受限，抓握玩具时需用手掌辅助。家属为改善患儿手部外观及功能，遂来我院就诊，门诊行右手正斜位X线片检查后，以“先天性右手多指畸形（Ⅱ型）”收入院。患儿近期无发热、咳嗽、腹泻等不适，饮食、睡眠可，二便正常。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，出生Apgar评分10分。混合喂养至6个月，后改为人工喂养，6个月添加辅食，1岁会走，2岁会说简单词语，目前语言表达清晰，能与家人正常交流。生长发育各项指标均在正常范围内。家族史：父母均体健，非近亲结婚，否认家族中有类似先天性指畸形病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神活泼，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形（除右手外），活动自如。

专科检查：右手拇指桡侧可见一赘生指，长约2.0-，周径约1.5-，有独立完整指甲，指甲色泽正常。赘生指基底部与拇指掌指关节处相连，可被动活动，主动活动差。右手拇指外观略肿胀，指甲正常，主动屈曲可达掌横纹下1.0-，主动伸展可达0°，被动屈曲、伸展活动正常。拇指对掌、对指功能尚可，但较左手稍迟钝。右手其余各指发育正常，活动自如，感觉正常。左手及双足各指（趾）无畸形，活动及感觉正常。

（五）辅助检查

1.右手正斜位X线片（2025年3月10日，门诊）：右手拇指桡侧可见一赘生指骨，与拇指近节指骨基底相连，赘生指骨有独立骨骺，骨皮质连续，骨密度正常，无骨质破坏。右手拇指近节指骨略增宽，关节间隙正常，其余掌骨、指骨发育正常，未见明显畸形及骨质异常。影像学诊断：先天性右手拇指桡侧多指畸形（Ⅱ型）。

2.血常规（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能检查（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质检查（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。

5.心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率105次/分，心电图大致正常。

（六）心理社会评估

患儿年龄较小，对自身手部畸形认知不足，目前无明显自卑、焦虑等心理问题，但在玩耍时因赘生指被碰撞会出现哭闹、抗拒用右手活动的情况。家属（父母）对患儿病情较为担忧，担心手术效果及术后手部功能恢复，对手术风险存在一定恐惧心理，同时希望患儿能尽快恢复正常手部外观及功能，以便不影响其日后学习、生活及社交。家属文化程度均为大专，对疾