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先天性直肠闭锁伴直肠皮肤瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，胎龄38+2周，因“生后24小时未排胎便，发现会阴部异常瘘口”于2025年3月10日收入我院新生儿外科。患儿系G1P1，其母孕期定期产检，孕22周胎儿系统超声提示“直肠远端显示不清，可疑直肠闭锁”，孕38周因“胎儿窘迫”行剖宫产娩出，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。生后患儿出现呕吐，为黄绿色胃内容物，量约5-10ml/次，共3次，伴腹胀，无发热、抽搐，家长发现其会阴部肛门位置无正常肛门开口，在阴囊根部与肛门皱襞之间可见一直径约0.3-的瘘口，时有少量墨绿色黏液及胎便样物质排出，遂紧急就诊。

（二）入院病情评估

入院时查体：T36.8℃，P132次/分，R35次/分，BP75/45mmHg，SpO296%（自然空气下）。患儿神志清，精神反应稍差，哭声尚响亮。皮肤轻度黄染，无皮疹及出血点。前囟平软，张力不高。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6次/分。会阴部检查：肛门正常解剖位置无肛门开口，阴囊根部下方可见一0.3-×0.2-瘘口，周围皮肤轻度潮红，瘘口处有少量墨绿色胎便附着，挤压瘘口周围可见少量胎便排出。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）均引出。

（三）辅助检查结果

1.腹部立位X线片（2025年3月10日）：提示腹部肠管明显扩张，可见多个液气平面，直肠远端呈盲袋状，未见气体影，符合先天性直肠闭锁表现。通过瘘口注入泛影葡胺造影显示，瘘管长约1.5-，开口于会阴部皮肤，直肠盲端距肛门皮肤距离约2.0-。

2.腹部B超（2025年3月10日）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小形态正常，膀胱充盈可，壁光滑，未见占位性病变。肠管扩张，最宽处直径约3.5-，肠壁增厚不明显。

3.血常规（2025年3月10日）：WBC12.5×10^9/L，N65%，L30%，Hb165g/L，PLT280×10^9/L，C反应蛋白（CRP）5mg/L。

4.血生化（2025年3月10日）：总胆红素120μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素105μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血糖4.2mmol/L，电解质（Na+135mmol/L，K+3.8mmol/L，Cl-102mmol/L）均在正常范围。

5.凝血功能（2025年3月10日）：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

（四）专科评估

根据Gross分型，该患儿属于先天性直肠闭锁伴直肠皮肤瘘（低位型）。瘘口位置较低，位于阴囊根部与会阴部之间，瘘管较细，排便不畅导致肠管扩张、腹胀及呕吐症状。患儿目前无明显感染征象，但肛周皮肤因瘘口排出物刺激已出现轻度潮红，需加强皮肤护理。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在排便功能障碍，肠内容物无法正常通过肛门排出，需依赖瘘口排泄，易导致腹胀、呕吐等肠梗阻表现。目前生命体征基本稳定，但精神反应稍差，提示可能存在轻度脱水及营养摄入不足风险。

2.心理社会评估：患儿父母均为年轻初产妇，对疾病认知不足，表现出明显的焦虑、紧张情绪，担心患儿手术效果及预后。家庭经济条件良好，能积极配合治疗，但缺乏新生儿护理及疾病相关知识。

3.营养状况评估：患儿出生后仅喂养少量配方奶，因呕吐及腹胀，摄入量不足，出生体重3.2kg，入院时体重无明显下降，但需密切监测营养状况，预防营养不良。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.排便功能障碍：与先天性直肠闭锁伴直肠皮肤瘘导致排便通道异常有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与瘘口排出物刺激肛周皮肤有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与呕吐、腹胀导致进食减少及排便不畅影响营养吸收有关。

4.焦虑：与患儿父母对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

5.有感染的风险：与瘘口存在、肠道准备及手术创伤有关。

6.知识缺乏：患儿父母缺乏先天性直肠闭锁伴直肠皮肤瘘的疾病知识、术前术后护理要点及喂养知识。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前）：

患儿腹胀缓解，呕吐次数减少至每日≤1次或无呕吐，肠管扩张程度减轻。

肛周皮肤潮红消退，无皮肤破损及感染发生。

患儿营养状况维持稳定，体重无下降，每日奶量摄入逐渐增加至150-180ml/kg。

患儿父母焦虑情绪有所缓解，能主动配合医护人员进行治疗护