先天性直肠瘘的护理个案.docxVIP

先天性直肠瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王某，女，1岁，因“生后发现肛门异常伴排便困难1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时家长发现患儿肛门位置异常，无正常肛门开口，粪便从会阴部排出，当时未予特殊处理。近1年来患儿排便困难逐渐加重，粪便常呈稀糊状，偶伴黏液，肛周皮肤反复出现红肿、糜烂，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性直肠会阴瘘”收入院。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：生后发现肛门异常伴排便困难1年，肛周皮肤红肿糜烂反复发作3个月。

现病史：患儿出生时即被家长发现无正常肛门开口，粪便自会阴部一处小孔排出，当时当地医院建议暂行保守治疗，待患儿稍大后再行手术。出生后患儿以母乳喂养为主，添加辅食后粪便逐渐成形，但排便时需用力，每次排便时间约15-20分钟。近3个月来，患儿肛周皮肤出现反复红肿、糜烂，伴有瘙痒，家长自行给予“红霉素软膏”涂抹后症状可暂时缓解，但易复发。近1周患儿排便困难较前加重，每日排便1-2次，粪便呈条状，较硬，排便时哭闹明显，肛周皮肤红肿范围扩大，遂来我院就诊。入院时患儿精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，小便正常，体重9.5kg，较同龄儿童稍偏低。

（三）既往史与个人史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，无手术、外伤史，按国家计划免疫程序进行预防接种。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至6个月，现混合喂养，已添加米糊、蛋黄、蔬菜泥等辅食。大运动发育：能独立行走；精细动作：能抓握玩具；语言发育：能说简单单词，如“爸爸”“妈妈”。

（四）体格检查

1.一般情况：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP85/55mmHg，体重9.5kg，身高75-。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查未见异常。

2.专科检查：会阴部可见一瘘口，位于肛门正常位置下方约1.5-处，瘘口直径约0.8-，周围皮肤红肿、糜烂，范围约2-×3-，触之患儿哭闹明显，有触痛。挤压瘘口周围，可见少量稀糊状粪便及黏液流出。肛门指检：未触及正常肛门开口，食指无法探入直肠。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC9.5×10?/L，N55.2%，L38.5%，Hb115g/L，PLT256×10?/L；C反应蛋白（CRP）：8mg/L；血沉（ESR）：15mm/h；生化检查：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.1μmol/L，间接胆红素（IBIL）6.4μmol/L，白蛋白（ALB）40g/L，球蛋白（GLB）25g/L，尿素氮（BUN）3.5mmol/L，肌酐（Cr）35μmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围。

2.影像学检查：骨盆X线平片：显示直肠末端位于耻骨联合下方，未见正常肛门开口，会阴部可见瘘口影。经瘘口造影：注入造影剂后，可见直肠末端与会阴部瘘口相通，瘘管长度约2-，直肠盲端距肛门正常位置约3-，无其他瘘管形成。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠管无扩张积液。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排便功能紊乱与先天性直肠瘘导致排便通道异常有关。

2.有感染的危险与肛周皮肤破损、粪便刺激有关。

3.营养失调：低于机体需要量与排便困难影响进食、消化吸收有关。

4.皮肤完整性受损与粪便刺激、反复摩擦有关。

5.家属焦虑与患儿疾病需要手术、担心预后有关。

6.知识缺乏：家属缺乏先天性直肠瘘的护理知识及术后康复知识。

（二）护理目标

1.生理维度：（1）患儿排便困难症状得到改善，每日排便1-2次，粪便性状正常，无明显哭闹；（2）肛周皮肤感染得到控制，红肿、糜烂逐渐愈合，皮肤完整性恢复；（3）患儿营养状况得到改善，体重逐渐增加，达到同龄儿童正常水平；（4）手术前无感染发生，术后伤口