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腹腔镜全子宫切除护理查房记录范文

查房时间：2023年10月25日15:00-16:30

查房地点：XX医院妇科病房护士站

参与人员：妇科护士长李XX（副主任护师）、责任护士王XX（主管护师）、护理组长陈XX（护师）、低年资护士张XX、实习护士刘XX

一、患者基本信息及病情汇报

患者张某，女，48岁，因“月经紊乱2年，经量增多伴贫血3月”于2023年10月20日收入院。入院诊断：子宫肌瘤（多发）、继发性贫血（中度）。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，G2P1（顺产1次，人工流产1次），末次月经2023年10月5日，量多伴血块。入院时血常规：Hb78g/L，妇科超声提示子宫增大如孕10周，肌壁间及浆膜下多发肌瘤（最大约5.2cm×4.8cm），宫腔镜检查未见内膜异常。

经多学科会诊（妇科、麻醉科、营养科），于10月23日在全身麻醉下行腹腔镜全子宫切除术+双侧输卵管切除术（患者要求保留卵巢），手术历时120分钟，术中出血约80ml，未输血，术后安返病房。术后生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP122/76mmHg；腹部戳孔4个（脐部10mm，左、右下腹各5mm，耻骨联合上5mm），均以无菌敷贴覆盖，无渗血渗液；留置腹腔引流管1根（右下腹戳孔引出），术后2小时引流量约30ml淡血性液体，术后24小时总引流量85ml，色淡红，今日（术后第2天）引流量20ml，已夹闭观察；留置尿管1根，术后6小时恢复自主排尿，尿量正常，于术后24小时拔除，目前自主排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛；术后6小时予去枕平卧位，6小时后改半卧位，术后12小时协助床边坐起，术后24小时在护士协助下室内行走50米；术后疼痛评估（NRS评分）：静息时2分，咳嗽或活动时4分，予口服对乙酰氨基酚0.5g后缓解至1分；术后饮食：术后6小时进水，术后12小时流质（米汤、藕粉），术后24小时半流质（粥、软面条），目前进食后无腹胀、恶心；术后实验室检查：WBC8.2×10?/L，中性粒细胞68%，Hb75g/L（较术前未进一步下降），电解质正常。

责任护士王XX补充：患者术后情绪较前好转，但仍对“失去子宫”存在心理顾虑，多次询问“是否会影响夫妻生活”“是否会提前衰老”；家属（丈夫）全程陪伴，支持系统良好，但对术后康复知识掌握不足，曾询问“何时能做家务”“是否需要长期卧床”。

二、护理评估与现存问题讨论

护士长李XX主持讨论：“今日查房重点为腹腔镜全子宫切除术后护理关键点，需结合患者个体情况分析现存护理问题及改进措施。首先请责任护士梳理护理评估结果。”

责任护士王XX：“综合生理、心理、社会三方面评估，患者现存护理问题包括：

1.疼痛（与手术创伤、戳孔刺激有关）；

2.活动无耐力（与术后体力未恢复、贫血有关）；

3.知识缺乏（缺乏术后康复、长期健康管理知识）；

4.潜在并发症（腹腔感染、下肢深静脉血栓、尿潴留）；

5.焦虑（与器官缺失、健康认知不足有关）。”

护理组长陈XX补充：“需关注腹腔镜术后特殊问题：

（1）戳孔虽小，但CO?气腹可能导致肩背部酸痛（因CO?残留刺激膈肌），患者主诉‘双肩酸胀’，需与切口疼痛区分；

（2）全子宫切除后，阴道残端愈合需4-6周，需指导患者避免增加腹压动作（如久蹲、提重物），预防残端出血；

（3）贫血管理：患者术前Hb78g/L，术后未输血，需通过饮食及药物纠正，避免影响康复。”

低年资护士张XX提问：“患者术后24小时已下床活动，是否需警惕活动过早导致的并发症？”

护士长李XX解答：“腹腔镜手术创伤小，早期活动是关键。术后6小时改半卧位可促进肠蠕动、减少肠粘连；术后12小时坐起可预防压疮；术后24小时下床活动可降低深静脉血栓风险。但需遵循‘循序渐进’原则，首次活动需评估患者头晕、乏力情况，避免跌倒。该患者术后生命体征平稳，无头晕，活动后无不适，符合早期活动指征。”

实习护士刘XX提问：“患者留置腹腔引流管已夹闭，如何判断是否可拔管？”

责任护士王XX回答：“腹腔引流管拔管指征：术后24-48小时引流量＜20ml/日，颜色清亮（非血性、脓性），患者无发热、腹痛、腹胀。该患者今日引流量20ml，色淡红，无腹痛，体温正常，预计明日可拔除。”

三、护理措施落实情况及效果评价

护士长李XX：“请汇报各项护理措施落实情况及效果。”

责任护士王XX：“

1.疼痛管理：术后采用‘非药物+药物’联合方案。非药物措施包括指导患者咳嗽时按压腹部、听音乐分散注意力；药物方面，术后6小时予对乙酰氨基酚0.5g口服（Q8h必要时），目前静息痛NRS≤2分，活动痛≤3分，患者表示‘可以耐受’。

2.活