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肝移植术后胆漏护理查房

患者张某，男性，58岁，因“乙型肝炎肝硬化失代偿期”于2023年8月15日在全麻下行同种异体原位肝移植术，供肝来自公民逝世后器官捐献，术中胆道吻合采用端端吻合，放置T管引流。术后转入ICU监护，初期生命体征平稳，腹腔引流管（右肝下间隙）每日引流量约150-200ml，为淡血性液体，T管引流通畅，每日胆汁量约300-400ml，色深黄、澄清。术后第3日转回普通病房，当日腹腔引流液突然增至450ml，色淡黄、澄清，伴轻度腹胀，无明显腹痛及发热。术后第4日腹腔引流液进一步增至600ml，胆汁样外观，测引流液胆红素186μmol/L（同期血清胆红素120μmol/L），结合腹部超声提示肝下间隙少量积液，MRCP显示胆道吻合口局部造影剂外渗，明确诊断为“肝移植术后胆漏（吻合口瘘）”。经多学科讨论后予保守治疗，包括保持腹腔引流管及T管通畅、抗感染、营养支持及补液治疗，现患者术后第7日，需针对胆漏相关护理问题进行重点查房。

一、护理评估

1.生理评估：生命体征平稳，体温36.8℃，心率78次/分，血压125/75mmHg，呼吸16次/分；腹部稍膨隆，无肌紧张，肝区轻压痛，无反跳痛；腹腔引流管在位通畅，固定于右下腹，标识清晰，引流袋位置低于切口平面，今日引流量420ml，色深黄、澄清，无絮状物；T管引流通畅，每日胆汁量约350ml，色深黄；皮肤黏膜无黄染，弹性可；实验室检查：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，C反应蛋白18mg/L（正常＜10mg/L），血清总胆红素110μmol/L（术前280μmol/L），直接胆红素75μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：PT14秒（正常11-14秒），INR1.1。

2.心理评估：患者术后初期对恢复信心较足，自出现胆漏后表现出焦虑，主诉“担心漏液无法控制，会不会要二次手术”，夜间睡眠质量下降，入睡困难，需家属陪伴；家属对疾病知识了解有限，主要照护者为其配偶，56岁，退休工人，学习能力中等，配合度高。

3.社会支持：家庭关系和睦，经济来源以退休工资为主，医保覆盖大部分医疗费用，无明显经济压力；患者为家庭主要成员，病前承担部分家务，社会角色未完全丧失。

二、护理问题讨论

1.体液不足风险：与胆汁持续外渗、腹腔引流液增多导致体液丢失相关。胆汁每日正常分泌量约800-1000ml，本例患者腹腔引流液+T管引流量每日约770ml（420+350），虽未超过生理分泌量，但需警惕胆漏加重时引流液骤增，可能导致有效循环血容量减少。

2.腹腔感染风险：胆汁含消化酶及细菌（肠道菌群移位可能），漏入腹腔后刺激腹膜并引发炎症反应，患者C反应蛋白轻度升高提示存在早期炎症，需密切监测感染指标。

3.疼痛：胆汁刺激腹膜可引起腹部隐痛，患者主诉“肝区胀闷感”，NRS疼痛评分2分（0-10分），需评估疼痛演变趋势。

4.营养失调：低于机体需要量：肝移植术后患者代谢需求增加（基础代谢率较术前升高约20%），胆漏导致胆汁丢失可能影响脂肪消化吸收，患者术后7日经口进食以流质为主（米汤、藕粉），每日摄入能量约800kcal，低于目标量（25-30kcal/kg/d，患者体重65kg，目标1625-1950kcal）。

5.焦虑：与疾病不确定性、担心预后相关，焦虑自评量表（SAS）评分52分（临界值50分），提示轻度焦虑。

6.知识缺乏：患者及家属对胆漏的原因、护理要点（如引流管管理、体位要求）了解不足，需针对性宣教。

三、护理措施实施

1.体液管理：

-每4小时记录腹腔引流管及T管引流量、颜色、性状，观察是否有血性、浑浊或絮状液体，今日引流量较前1日减少80ml（420mlvs500ml），提示保守治疗有效；

-监测24小时出入量，保持入量=前1日总出量（引流液+尿量+不显性失水）+500ml，今日入量3000ml（晶体液1500ml，胶体液500ml，肠内营养1000ml），尿量1800ml，出入量平衡；

-每日晨起空腹测体重（65kg，较前1日无变化），监测电解质及血气分析，维持血钾4.0-5.0mmol/L，血钠135-145mmol/L。

2.感染预防：

-严格执行无菌操作，更换引流袋时戴无菌手套，消毒接口处30秒，避免逆行感染；

-观察体温变化（每6小时测量1次），今日体温36.5-37.2℃，无发热；

-保持腹部切口干燥，每日换药1次，观察敷料是否有渗液、渗血，今日切口无红肿、渗液；

-遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2g静滴q8h（覆盖革兰阴