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前庭大腺囊肿手术同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________岁

住院号：________床号：________病历号：________

一、患者当前病情及诊断

经妇科检查、超声等辅助检查，结合病史（患者主诉：________，如“发现外阴包块____月/反复外阴肿痛____次”），目前诊断为：前庭大腺囊肿（单侧/双侧）（若合并感染则补充：“并前庭大腺脓肿形成”）。具体表现为：外阴（左/右）侧大阴唇后1/3处触及囊性包块，大小约________cm×________cm×________cm（若为脓肿则描述为“触痛明显，局部皮肤红肿，有波动感”），无/有发热、排尿困难等伴随症状；实验室检查提示白细胞计数________×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例________%（正常范围40-75%）；超声提示（左/右）侧前庭大腺区可见________cm×________cm无回声区，边界清/欠清，内可见/未见分隔及点状回声。

二、手术必要性及指征

目前患者存在以下手术指征（根据实际情况勾选或描述）：

□囊肿持续增大（直径＞5cm），影响日常生活（如行走、坐位不适）；

□囊肿反复感染（近____月内发作____次），保守治疗（如抗生素、坐浴等）效果不佳；

□脓肿形成（局部波动感明显，穿刺抽出脓性液体），需切开引流以控制感染；

□囊肿合并疼痛、性交不适等症状，严重影响生活质量；

□其他：________（如不能排除恶性病变需活检等特殊情况）。

若不及时手术，可能出现以下风险：

①囊肿继续增大，压迫尿道或直肠，导致排尿/排便困难；

②感染扩散，引发外阴蜂窝织炎、盆腔感染甚至脓毒症；

③反复感染致局部组织粘连，增加后续手术难度；

④长期慢性炎症刺激可能增加局部组织病变风险（虽概率极低，但需告知）。

三、拟行手术方案及麻醉方式

（一）手术名称：前庭大腺囊肿造口术（首选，适用于无急性感染或感染控制后的囊肿）/前庭大腺脓肿切开引流术（适用于急性脓肿期）。

（二）手术目的：

1.造口术：通过切开囊肿壁并缝合形成新开口，使囊液充分引流，保留前庭大腺功能；

2.切开引流术：清除脓液，控制感染，避免感染扩散。

（三）手术步骤（简要说明）：

1.患者取膀胱截石位，常规外阴消毒、铺巾；

2.局部浸润麻醉（1%利多卡因____ml）生效后，于囊肿（或脓肿）最突出处沿黏膜-皮肤交界做长约1-2cm纵行切口；

3.造口术：挤出囊液（或脓液），生理盐水冲洗囊腔，将切口边缘与周围黏膜/皮肤用可吸收线（如3-0肠线）间断缝合，形成新开口；

4.脓肿切开引流术：充分引流脓液，取脓液做细菌培养+药敏试验，囊腔内置入引流条（如凡士林纱条），术后定期换药；

5.检查无活动性出血，术区覆盖无菌敷料。

（四）麻醉方式：局部浸润麻醉（首选，适用于囊肿较小、无严重感染患者）/椎管内麻醉（腰麻/硬膜外麻醉）（适用于囊肿较大、合并严重感染或患者对疼痛敏感需更完善镇痛的情况）。

四、手术风险及可能出现的并发症（已充分考虑患者个体情况，包括年龄、基础疾病等）

尽管医护人员将严格遵循医疗规范并尽力降低风险，但任何手术均存在不确定性，可能出现以下情况（不限于）：

（一）麻醉相关风险：

1.局部麻醉：可能出现麻醉药物过敏反应（如皮疹、呼吸困难、血压下降），需立即抗过敏治疗；麻醉效果不全导致术中疼痛，可能需追加麻醉药物或调整麻醉方式；

2.椎管内麻醉：可能出现穿刺部位疼痛、头痛（因脑脊液外漏）、神经损伤（罕见，表现为下肢麻木、无力）、低血压、呼吸抑制等，需对症处理（如补液、使用升压药、平卧休息等）。

（二）术中风险：

1.出血：因前庭大腺血供丰富，或囊肿与周围组织粘连，可能出现术中出血（少量出血可压迫或电凝止血；若出血较多，可能需延长切口、缝扎止血或使用止血材料）；

2.邻近组织损伤：手术区域紧邻尿道、阴道壁，可能因解剖变异或操作误伤尿道（导致术后排尿困难、尿瘘）或阴道壁（导致阴道壁血肿、术后性交不适），需根据损伤程度行修补术；

3.囊壁残留：若囊肿分隔多或与周围组织粘连紧密，可能无法完全清除囊壁，增加术后复发风险；

4.其他：如心脑血管意外（罕见，多见于合并高血压、冠心病等基础疾病患者），需立即终止手术并抢救。

（三）术后风险：

1.感染：术区可能因细菌残留、患者免疫力低下（如糖尿病未控制）等出现切口红肿、渗液、化脓（需加强换药、使用敏感抗生素）；严重时可发展