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护理压疮风险评估与报告制度

护理压疮风险评估是临床护理工作的重要组成部分，旨在通过科学、系统的方法识别高风险人群，早期介入预防措施，降低压疮发生率，保障患者安全。为规范压疮风险评估与报告流程，明确各级护理人员职责，结合临床实际需求，制定以下制度。

一、评估工具选择与培训

压疮风险评估工具的选择需基于循证医学证据及患者群体特征。临床常用工具包括Braden量表、Norton量表及Waterlow量表，其中Braden量表因涵盖感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个维度（总分6-23分，分数越低风险越高），适用于成年住院患者，为首选评估工具。针对儿童患者（≤18岁），推荐使用Cubbin-Jackson量表（评估维度包括活动能力、移动能力、失禁、营养、组织灌注、皮肤状况，总分0-20分）；神经功能障碍患者（如脊髓损伤、脑卒中）需结合Braden量表与神经功能评估（如肌力分级、感觉平面）综合判断。

护理人员需经统一培训后上岗，培训内容包括：工具的评分标准（如“感觉”维度中“完全受限”指对疼痛刺激无反应，“严重受限”指仅能感知疼痛但无法表达不适）、评估技巧（如观察皮肤颜色时需考虑患者种族，深色皮肤患者需通过触摸温度、弹性判断早期缺血）、数据记录规范（需在护理记录单中注明评估时间、工具名称、各维度得分及总分）。培训后需通过理论考核（≥85分）与模拟患者评估考核（操作合格率100%），未达标者需重新培训。

二、评估实施流程

（一）评估时机

1.首次评估：患者入院或转入本科室后2小时内完成首次评估（急诊患者需在生命体征平稳后30分钟内完成）。评估前需核对患者信息（姓名、住院号），确认患者意识状态（昏迷患者需重点评估感觉维度）、皮肤状况（有无现有压疮、瘢痕、水肿）及基础疾病（如糖尿病、低蛋白血症影响皮肤修复能力）。

2.动态评估：低风险患者（Braden15-18分）每周评估1次；中风险患者（13-14分）每3天评估1次；高风险患者（10-12分）每日评估1次；极高风险患者（≤9分）每12小时评估1次。病情变化时（如手术、使用血管活性药物、发生失禁、意识状态改变）需立即重新评估并记录。

3.终末评估：患者出院、转科或死亡前30分钟内完成终末评估，记录皮肤完整性结局（无压疮/Ⅰ期/Ⅱ期及以上压疮），并与接收科室或家属进行交接（转科时需填写《压疮风险交接单》，包含评估总分、皮肤情况、已实施措施）。

（二）评估操作规范

评估需在光线充足、室温22-24℃环境下进行，暴露患者皮肤时注意保暖与隐私保护。操作步骤如下：

1.感觉评估：用棉签轻触患者骨突部位（骶尾部、髋部、足跟）皮肤，询问是否有知觉；昏迷患者通过观察肢体对疼痛刺激的反应（如退缩、呻吟）判断，无反应者记1分（完全受限）。

2.潮湿评估：检查床单、衣物潮湿程度，频繁潮湿（每小时1次）记1分，偶尔潮湿（每天少于2次）记3分。

3.活动能力评估：观察患者自主行走能力，无法行走（依赖轮椅）记2分，行走非常有限（仅能短距离移动）记3分。

4.移动能力评估：评估患者自行改变体位的能力，完全无法移动（需2人协助）记1分，轻微受限（需1人协助）记3分。

5.营养评估：结合饮食记录（如每日摄入能量＜1500kcal记1分）、血清白蛋白水平（＜2.5g/dL记1分，2.5-3.0g/dL记2分）及体重变化（1个月内体重下降＞5%记1分）综合判断。

6.摩擦力和剪切力评估：观察患者是否存在滑动（如床头抬高＞30°时身体下滑）、使用约束带或石膏固定，存在高风险因素记1分。

评估完成后，责任护士需在《压疮风险评估单》中填写各维度得分及总分，经上级护士（主管护师及以上）复核签字后生效。

三、风险分级与报告制度

根据Braden量表总分，将压疮风险分为四级，对应不同报告流程：

-低风险（15-18分）：责任护士在护理记录单中标注“压疮低风险”，纳入常规护理观察，重点落实基础预防措施（如每日皮肤检查、体位变换指导）。

-中风险（13-14分）：责任护士2小时内填写《压疮中风险预警单》，提交科内护理质控小组（由护士长、责任组长组成）审核，审核通过后在科室公告栏公示（使用黄色标识），并在晨交班中汇报。

-高风险（10-12分）：责任护士30分钟内完成评估，填写《压疮高风险预警单》，经护士长审核后，2小时内上报科护士长（或片区护理管理者），同时在病房床头悬挂红色预警标识，提示全体医护人员关注。

-极高风险（≤9分）：责任护士立即通知护士长，护士长15分钟内到达现场复核评估结果，确认后30分钟内通过医院护理管理系统上报护理部，同时启动多学科会诊（邀请医生、营养师、伤口造口专科护士参与）