2025 康复治疗康复护理康复康复护理评估查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

2025康复治疗康复护理康复康复护理评估查房课件

01前言

前言站在2025年的康复医学科病房里，我望着治疗师推着步态训练器从走廊经过，护理站的电子屏上跳动着患者的实时生命体征数据——这是我从业第十三年的日常，却比以往任何时候都更深刻地感受到：康复护理不再是辅助治疗的注脚，而是贯穿患者功能重建全程的核心力量。

《健康中国2030规划纲要》实施以来，康复医学被提升至全周期健康管理的战略高度。我们科室今年接收的康复患者中，80%以上需要治疗-护理-评估-调整的动态闭环管理，而康复护理评估查房正是这个闭环的关键节点。它不是简单的病例汇报，而是治疗师、护士、患者、家属甚至社区康复员共同参与的功能重建研讨会。就像上周三的晨间查房，张主任指着患者李叔的踝泵训练记录说：护理评估里的每一个数据，都是调整康复处方的活证据。

前言今天，我想以科里刚完成3周系统康复的脑卒中患者王秀兰阿姨为例，和大家分享一次完整的康复护理评估查房过程。从她入院时的右手像挂了秤砣，到现在能自己端起饭碗喝小米粥，每一步都藏着评估与护理的双向奔赴。

02病例介绍

病例介绍王阿姨，65岁，退休教师，2024年12月28日因突发左侧肢体无力3小时入院，诊断为右侧基底节区脑出血（出血量约15ml），经神经外科保守治疗2周后，生命体征平稳，于2025年1月12日转入我科康复治疗。

入院时评估：意识清楚，构音清晰；左侧上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（仅有协同运动起始动作），下肢Ⅲ期（可完成屈髋屈膝但无分离运动）；改良Barthel指数（MBI）25分（进食5分、穿衣0分、如厕0分、床椅转移10分、行走0分）；洼田饮水试验Ⅲ级（分2次以上喝完，有呛咳）；MMSE量表24分（近记忆减退，计算力3-2-1=？需1分钟完成）；焦虑自评量表（SAS）52分（轻度焦虑）。

家属情况：独子在外地工作，老伴68岁，退休工人，有高血压病史，日常由老伴陪同照护。入院时老伴反复问：她这手还能写字吗？以后上厕所是不是得一直用尿垫？

03护理评估

护理评估推开通往康复病房的玻璃门，王阿姨正坐在训练床边，左手扶着右侧大腿做桥式运动——这是我们评估前特意观察的日常状态。康复护理评估不是表格的堆砌，而是看、问、测、查的有机融合。

身体功能评估运动功能：采用Fugl-Meyer量表（FMA），左侧上肢18分（总分66分），下肢22分（总分34分），提示上肢运动功能障碍更突出；关节活动度（ROM）：左肩关节前屈70（正常180），外展60，存在肩痛（VAS评分3分）；肌张力：左上肢肱二头肌改良Ashworth量表（MAS）1级（轻度增加），下肢股四头肌MAS1+级。

感觉功能：左上肢痛觉减退（棉签轻刺反应迟钝），位置觉丧失（闭眼时无法感知护士移动其手指的位置）；下肢震动觉减弱（128Hz音叉置于内踝，感知时间＜5秒）。

吞咽功能：再次行洼田饮水试验，50ml温水分3次咽下，仍有呛咳（Ⅲ级），但较入院时（需分5次）已有改善；纤维喉镜检查（FEES）显示会厌谷少量残留，梨状窝无残留，环咽肌开放延迟。

身体功能评估认知与言语：MMSE复查26分（计算力3-2-1=0能快速完成，近记忆复述苹果、钥匙、杯子需提示1次）；言语功能正常，无构音障碍。

心理社会评估晨间护理时，我给王阿姨梳头发，她突然说：小刘护士，我昨天梦见在给学生改作业，笔拿不稳，字全糊了......这句话比SAS量表更真实地反映了她的心理状态。我们通过康复日记记录她的情绪变化：前两周常因左手握不住勺子掉饭而掉眼泪，近3天开始主动问今天能练抓握多久；老伴的焦虑则体现在反复核对康复训练时间表，甚至偷偷记笔记学关节活动度的手法——这是家庭支持的正向信号，但也存在过度保护风险（如曾阻止王阿姨尝试自己从轮椅挪到床边）。

环境与社会支持评估上周三我们进行了家庭环境预评估，派护士到王阿姨家查看：卫生间无扶手，卧室到客厅有3级台阶（高度15cm），厨房操作台过高（90cm，王阿姨坐姿肘高75cm）。这些环境因素可能成为出院后功能倒退的隐形障碍。社区方面，所在街道的社区卫生服务中心已建立康复档案，但康复治疗师配备不足（1名/3万人口），需要我们制定家庭-社区衔接方案。

04护理诊断

护理诊断站在护理站的白板前，我和治疗师、主管医生一起梳理评估结果，最终确定5个主要护理诊断（按优先顺序排列）：01躯体活动障碍：与脑出血后左侧肢体运动功能障碍、肌张力异常有关（依据：FMA上肢18分，MBI行走0分）；02自理能力缺陷（进食、穿衣、如厕）：与肢体无力、协调障碍有关（依据：MBI进食5分，穿衣0分，如厕0分）；03有误吸的危险：与吞咽功能障碍、会厌谷残留有关（依据：洼田饮水试验Ⅲ级，FEES会厌谷残留）；04焦虑：与功能恢复缓慢、担心生活自理能力有关（依据：S