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特殊临床情况和特殊类型的糖尿病诊断和管理要点2026

糖尿病是一组碳水化合物代谢紊乱的代谢性疾病，由于糖异生和糖原分解异常，葡萄糖既无法充分作为能量来源被利用，又会过度生成，最终导致高血糖（1）。通过检测静脉血浆葡萄糖浓度升高或血液糖化血红蛋白（A1C）水平升高，可诊断糖尿病。临床上，糖尿病通常分为若干类型（如?1?型糖尿病、2?型糖尿病、妊娠期糖尿病，以及由其他原因引起的特定类型糖尿病，如单基因糖尿病、外分泌胰腺疾病相关糖尿病、高危药物相关糖尿病等）（2）。本部分主要为特殊临床情况下的糖尿病和主要特殊类型糖尿病

1.全身性抗癌治疗诱导的糖尿病

建议

2.19?对于即将开始使用免疫检查点抑制剂（ICIs）（包括抗?PD-1?或抗PD-L1?治疗药物，如?nivolumab、pembrolizumab、avelumab）、磷脂酰肌醇?3-?激酶?α（PI3Kα）抑制剂（如alpelisib、inavolisib）或哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂（如?everolimus）进行癌症治疗的个体，应告知其高血糖和高血糖危象的风险、症状和体征。E?级证据

2.20?对于使用免疫检查点抑制剂（ICIs）的个体，应在治疗开始前、每次就诊时，或在治疗期间及治疗结束后出现高血糖症状和体征时，检测空腹或随机血浆葡萄糖。E?级证据

2.21?对于使用磷脂酰肌醇?3-?激酶?α（PI3Kα）抑制剂的个体，应在治疗开始前检测空腹或随机血浆葡萄糖和?A1C；治疗前?2?周每周检测随机血浆葡萄糖，之后治疗期间每?4?周检测一次。C?级证据考虑在治疗期间每?3?个月检测一次?A1C。E?级证据

2.22?对于使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂的个体，应在治疗开始前及治疗期间每次就诊时，检测空腹或随机血浆葡萄糖。考虑在治疗期间每?3?个月检测一次?A1C。C?级证据

急性和慢性内分泌疾病是癌症治疗相关不良事件的重要组成部分（125）。在接受全身性抗癌治疗的患者中，15%-50%?会出现高血糖，这可能是化疗药物（如白消安）的直接作用，或与频繁联合使用糖皮质激素相关（126）；高血糖是癌症及治疗相关不良结局的风险因素（127,128）。在此背景下，接受化疗、糖皮质激素治疗、免疫治疗或磷脂酰肌醇?3-?激酶（PI3K）/Akt/?哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路抑制剂治疗的个体，应接受高血糖症状和血糖检测工具的教育与咨询。

具体而言，关于免疫检查点抑制剂（ICIs）：PD-1?抑制剂（如?nivolumab）、PD-L1?抑制剂（如?durvalumab），以及在较小程度上，抗?CTLA-4?抗体（如?ipilimumab），除了引起其他免疫相关不良事件外，还可能导致新发自身免疫性糖尿病。免疫检查点抑制剂诱导的自身免疫性糖尿病发生率为?0.6%-1.4%，常表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA），且几乎均需终身胰岛素治疗（129）。尽管发病高峰出现在治疗开始后?2-3?个月内（67,130），但免疫检查点抑制剂诱导的糖尿病可在治疗期间任何时间发生，甚至在停药后也有报道（65,130）。与新发?1?型糖尿病患者类似，发生免疫检查点抑制剂诱导的糖尿病的患者应立即转诊至内分泌科，并接受适当的糖尿病自我管理教育。因此，在治疗开始前及每次就诊时（或在出现高血糖症状时）检测空腹或随机血浆葡萄糖，是提高医护人员对免疫检查点抑制剂代谢风险认知、降低糖尿病酮症酸中毒（DKA）就诊风险的合理方法。未来，进一步的流行病学研究和基于?HLA?的风险预测评分验证，可能为针对性筛查策略提供指导。

磷脂酰肌醇?3-?激酶?α（PI3Kα）抑制剂（如alpelisib、inavolisib）已获批用于晚期或转移性乳腺癌的治疗。关键试验表明，在标准治疗基础上加用?PI3Kα?抑制剂可带来生存获益，但也会导致高达?36%?的受试者出现?3?级或?4?级高血糖，这是药物停用的最常见原因（131,132）。一项对?3?期随机对照试验（RCT）中不良事件的回顾性分析显示，alpelisib?诱导的高血糖中位发病时间为?13?天，最长可达约?1?年（133）。基于现有数据，建议在治疗开始前检测空腹和随机血浆葡萄糖；治疗前?2?周每周监测随机血浆葡萄糖，之后每?4?周监测一次，若期间出现高血糖症状则需提前监测。也可考虑每?3?个月检测一次?A1C，但需注意单独使用?A1C?可能无法捕捉到?PI3Kα?抑制剂相关的早期高血糖峰值。

哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂（如?everolimus）与不同严重程度的高血糖相关，但无明确的发病高峰。一项纳入?9?项随机对照试验（RCT）中?3900?名使用everolimus?治疗患者的大型荟萃分析显示，所有级别高血糖的发生率高达?2