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成人2型糖尿病和慢性肾脏病患者高血糖药物治疗指南2026

2型糖尿病（T2D）叠加慢性肾病（CKD）的人，心血管事件和肾衰风险都显著偏高。过去我们常把重心放在把HbA1c压到目标线，但新证据显示：有些药“护心护肾”的能力，并不依赖把血糖降多低。因此，指南把“优先选择具有心-肾保护证据的药物”写成核心原则：SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）应优先考虑，哪怕HbA1c降幅不是最大。这与近年国际共识一致（强调“多通路、分层管理”），并由英国产—二—三级多学科团队联合发布，强调能在社区落地。

图1.2型糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)患者的分级管理?法

一、控糖目标：别一刀切，先分层再定数

多数CKD患者（用胰岛素者居多）：HbA1c目标约7.5%（58mmol/mol）；

虚弱或CKD4–5期：可放宽到8.5%（68mmol/mol）；

eGFR30?时，HbA1c受限增大，建议结合指尖血糖或CGM共同决策。指南也提醒：目前缺乏证据支持把HbA1c?压到7%?对CKD进展更安全、更有效（尤其老年/多病共存人群）。

实操要点：目标个体化，看肾功能、低血糖风险、用药组合与预期寿命，不追求“一刀切的完美数字”。

二、四大“地基”药物：谁先上？怎么配？

1）RAS抑制（ACEi/ARB）

所有能耐受的患者都应打地基，这是减少蛋白尿、延缓进展的“第一根柱子”。

2）SGLT2抑制剂

eGFR≥20?就能为肾保护而启动；dapagliflozin/empagliflozin?可持续到透析或移植前；合并心衰者同样可开启/维持。

病日规则（Sick-dayrules）：脱水、严重感染、大手术前后或AKI风险时暂时停用，病情稳定后要尽快重启，避免“停着停着就丢了长期获益”。

证据“落到数”：DAPA-CKD?的主要复合终点?HR0.61，肾专属复合?HR0.56；“心血管死亡或心衰住院”?HR0.71，且对非糖尿病CKD同样有效。

3）GLP-1RA（以司美格鲁肽为例）

在白蛋白尿的CKD?人群中，FLOW?试验证实：肾大事件↓24%（HR0.76）、MACE↓18%、全因死亡↓20%；可与SGLT2i并用，方向一致。

4）nsMRA：非奈利酮（finerenone）

适用于eGFR≥25、血钾可控且在ACEi/ARB+SGLT2i?后仍蛋白尿未达标（ACR30mg/mmol）的人群，用来进一步“抹平残余风险”；监测血钾是关键。指南与合并分析一致：心衰住院/心血管死亡HR0.83，MACE?HR0.90，绝大多数高钾严重事件发生率低（K6.0mEq/L约4%；与高钾相关停药2%；相关住院1%）。启用后1个月、此后每4个月监测血钾，收益—风险平衡总体良好。

?图2.2型糖尿病合并CKD患者的建议?糖?标

三、常见药物“怎么用更稳当”？

二甲双胍：eGFR45通常下调剂量（如500mgbid），30多不建议用；造影/重症/AKI风险期暂时停用。

DPP-4抑制剂：多分期可用，注意随eGFR调整剂量；少数分子（如沙格列汀）在心衰风险上需谨慎。

胰岛素与磺脲：肾功能下降后胰岛素清除减少，要下调剂量并严密监测；磺脲在CKD3b–5期尽量避免或小剂量慎用，防低血糖。

GLP-1RA/双重激动剂：多数无需按肾功能调剂；与胰岛素/磺脲合用时加强自我血糖监测以防低血糖。

图3.降糖疗法基于eGFR和心肾保护的当前许可适应症

四、把“能用”变“用好”：基层三步法

第一步｜分层设目标：

按eGFR、UACR、低血糖风险、脆弱度定HbA1c区间（上文建议）；eGFR30?时加入?CGM/指尖血糖共同决策。

第二步｜四柱并进：

ACEi/ARB+SGLT2i?为底座；

需要减重/降CV风险且蛋白尿者早期叠加GLP-1RA；

残余蛋白尿（ACR仍30mg/mmol）或高危者加nsMRA（非奈利酮），监测血钾。

第三步｜安全闭环：

建立“病日停药卡”（Metformin/SGLT2i/GLP-1RA的何时暂停、何时复启），把血钾、肌酐、体液状态纳入表格化随访；

SGLT2i?在脱水/感染/大手术期暂时停，病情稳定后尽快重启；

非奈利酮?

按“启用后1个月、其后每4个月”复查血钾，必要时处理高钾并尽量保持用药连续性。

图4.2型糖尿病合并CKD患者选择降?糖疗法的相对和绝对禁忌症

五、把账算清：患者究竟能得到什么“硬收益”？

SGLT2抑制剂：显著降低肾衰进展/透析风险与心衰住院（DAPA-CKD主要复合?HR0.61；肾专属复合