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高血压护理会诊范文

患者王某，女，68岁，因“反复头晕10年，加重伴头痛3天”于2023年10月12日收入我科。入院诊断：3级高血压（极高危组）、高血压性心脏病（心功能Ⅱ级）、2型糖尿病。现针对患者血压控制不佳、用药依从性差及潜在并发症风险等问题组织护理会诊，参与人员包括责任护士李XX（主管护师）、心内科主治医师张XX、营养科医师王XX、心理护理师陈XX，记录如下：

一、患者当前情况及护理问题分析

（一）现病史：患者10年前无诱因出现头晕，测血压165/105mmHg，诊断为高血压，初始予氨氯地平5mgqd口服，血压控制在130-140/80-90mmHg。近5年因自觉“无症状”自行减药，偶测血压150-160/90-100mmHg未重视。3天前因家庭矛盾情绪激动后头晕加重，伴后枕部胀痛、恶心，无呕吐、视物模糊，自测血压205/115mmHg，急诊予硝苯地平片10mg舌下含服后血压降至165/100mmHg，收入院。

（二）生命体征：入院时BP178/108mmHg（右上肢），P88次/分，R18次/分，T36.5℃；入院后规律监测：晨起静息血压波动于155-170/95-105mmHg，午后活动后最高达185/110mmHg，夜间睡前145-155/90-95mmHg。

（三）辅助检查：入院生化示空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1），餐后2小时血糖12.3mmol/L；血肌酐112μmol/L（参考值44-106），尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g（参考值30）；心脏超声提示左心室肥厚（室间隔厚度13mm，参考值≤11mm），射血分数58%；动态血压监测（ABPM）显示24小时平均血压158/102mmHg，昼夜节律消失（夜间血压下降率10%）。

（四）用药情况：目前医嘱予苯磺酸氨氯地平5mgqd、厄贝沙坦氢氯噻嗪150/12.5mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd、二甲双胍0.5gtid。患者自述“记不清每天吃几种药，有时候漏服，有时候觉得血压不高就不吃”，近1月内漏服降压药次数≥5次。

（五）生活方式：饮食偏咸（自述“菜淡了吃不下”），每日盐摄入约10-12g；喜食腌制品（如酱菜、腊肉）；无规律运动，日常活动以家务为主；睡眠质量差（入睡困难，夜间易醒，平均睡眠5-6小时）；近1月因子女争吵情绪低落，常感“心里堵得慌”。

（六）护理问题：1.血压控制不佳（与用药依从性差、高盐饮食、情绪波动有关）；2.潜在并发症：高血压急症、心力衰竭、糖尿病肾病；3.知识缺乏（缺乏高血压规范管理及并发症预防知识）；4.睡眠型态紊乱；5.焦虑（与疾病反复、家庭关系紧张有关）。

二、多学科讨论要点

责任护士李XX：患者入院后配合度尚可，但对高血压危害认知不足，认为“不头晕就不用吃药”；多次宣教用药时间（如氨氯地平晨起服、美托洛尔与早餐同服）后仍记混；饮食干预中拒绝低盐餐，要求家属送“自己做的菜”；夜间常因回忆家庭矛盾失眠，需予唑吡坦5mg辅助入睡。需重点解决依从性和心理支持问题。

心内科张XX医师：患者为3级高血压极高危（合并左室肥厚、糖尿病、肾功能早期损伤），目标血压应130/80mmHg（合并糖尿病）。当前方案覆盖CCB、ARB+利尿剂、β受体阻滞剂，理论上应有效，但ABPM显示血压未达标，考虑与用药不规律、容量负荷过重（高盐饮食）、RAAS激活（昼夜节律异常）有关。需加强用药监督，调整饮食结构，必要时动态调整药物剂量（如厄贝沙坦氢氯噻嗪可增至300/25mgqd）。

营养科王XX医师：患者盐摄入超标（推荐5g/d），腌制品含亚硝酸盐及隐性盐（如10g酱菜≈2g盐），需制定个体化饮食方案：①每日盐≤5g（包括酱油、味精等调味品），用限盐勺（每勺2g）量化；②增加钾摄入（如新鲜蔬菜400-500g/d，水果200-350g/d），但需注意患者血肌酐轻度升高，避免高钾食物（如香蕉、橙子每日≤100g）；③控制总热量（BMI26.5kg/m2，需减重至24以下），碳水化合物占50-60%（以粗杂粮为主），蛋白质0.8-1.0g/kg/d（优质蛋白占50%以上）；④避免反式脂肪酸（如油炸食品），每日食用油≤25g。建议家属参与饮食管理，共同制作低盐餐，用柠檬汁、葱姜蒜替代盐调味。

心理护理师陈XX：患者焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要压力源为“担心疾病拖累子女”“子女争吵影响家庭和谐”。需通过认知行为疗法纠正错误认知（如“吃药伤肾比高血压更可怕”），引导其表达情绪（每日记录“情绪日记”），建议与子女进行家庭会谈（已联系家属，拟于明日15:00开展）；同时教授放松技巧（如4-7-8呼吸法：吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒，每日3次