2025普通外科主治医师专业实践能力考试题库及答案.docxVIP

2025普通外科主治医师专业实践能力考试题库及答案

一、案例分析题（每题20分，共60分）

案例1

患者男性，58岁，因“上腹部持续性胀痛3天，加重伴呕吐1天”入院。既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。查体：T38.9℃，P112次/分，R20次/分，BP105/65mmHg；皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+），肝区叩击痛（+）。实验室检查：WBC16.8×10?/L，中性粒细胞89%；总胆红素35μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素22μmol/L；血淀粉酶120U/L（正常30-110）。腹部超声提示：胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚（0.5cm），囊内可见多发强回声光团伴声影；肝内外胆管扩张（胆总管直径1.2cm），下段可见一1.0cm强回声光团。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

答案：

最可能诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）合并胆囊结石、胆总管结石。

鉴别诊断：①急性胰腺炎（血淀粉酶轻度升高需警惕，但超声未提示胰腺水肿，需结合CT）；②胃十二指肠溃疡穿孔（多有突发剧烈刀割样痛，板状腹，立位腹平片可见膈下游离气体）；③肝脓肿（多有高热、肝区胀痛，超声或CT可见肝内液性暗区）；④高位阑尾炎（转移性右下腹痛，右下腹压痛为主）。

问题2：需完善哪些关键检查？

答案：

①腹部增强CT或MRCP（明确胆总管结石位置、胆管扩张程度及胰腺情况）；②血培养+药敏（指导抗生素使用）；③凝血功能、肝肾功能（评估手术风险）；④心电图、胸片（评估心肺功能）。

问题3：请制定下一步治疗方案。

答案：

①紧急胆道减压：首选ERCP+EST（内镜下乳头括约肌切开取石+鼻胆管引流），若无法耐受内镜，可行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或开腹/腹腔镜胆总管切开取石+T管引流；②抗感染：经验性使用三代头孢（如头孢哌酮舒巴坦）联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑），根据血培养调整；③液体复苏：补充晶体液（如乳酸林格液），维持血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；④对症支持：胃肠减压、纠正电解质紊乱（监测血钾、血钠）；⑤待感染控制后（约2-4周），二期行胆囊切除术（首选腹腔镜）。

案例2

患者女性，45岁，发现右乳无痛性肿块2周。查体：右乳外上象限可触及3cm×2.5cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛；右腋窝可触及2枚肿大淋巴结（最大1.5cm×1.0cm），质硬，活动度差。钼靶提示：右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺，可见成簇细沙粒样钙化（BI-RADS5类）。乳腺超声：肿块纵横比1，血流信号丰富（RI0.78）。

问题1：该患者的初步诊断及依据是什么？

答案：

初步诊断：右乳腺癌（cT2N1M0，ⅡB期）。

依据：①临床表现：无痛性质硬肿块，边界不清，活动度差；腋窝淋巴结肿大（质硬、活动度差）；②钼靶：BI-RADS5类（高度提示恶性），毛刺征、成簇钙化；③超声：纵横比1、血流丰富（阻力指数高）。

问题2：需进一步完善哪些检查以明确诊断及分期？

答案：

①空芯针穿刺活检（明确病理类型及分子分型：ER、PR、HER2、Ki-67）；②乳腺MRI（评估肿瘤范围、多中心性）；③腋窝淋巴结穿刺或FNA（明确转移）；④胸部CT、腹部超声（或CT）、骨扫描（排除肺、肝、骨转移）；⑤血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CA15-3）。

问题3：若病理提示浸润性导管癌，ER（+，80%），PR（+，60%），HER2（2+），FISH检测阴性，Ki-67（30%），请制定治疗方案。

答案：

①新辅助治疗：可选择TC方案（多西他赛+环磷酰胺）4周期，或EC-T方案（表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛），以缩小肿瘤、降低分期；②手术治疗：新辅助后评估疗效，若达到降期，可行保乳手术（需满足肿瘤≤3cm、单中心、距乳头2cm、术后能保持乳房外形）或改良根治术（切除乳腺+腋窝淋巴结清扫，若前哨淋巴结活检阳性则行腋窝淋巴结清扫）；③辅助治疗：术后放疗（保乳患者必须，改良根治术若淋巴结转移≥4枚需放疗）；内分泌治疗（他莫昔芬5-10年，或芳香化酶抑制剂如来曲唑，若绝经后）；化疗（根据新辅助疗效调整，若未达到pCR需补充）；④随访：每3-6个月复查乳腺及腋窝超声、胸片，每年1次钼靶，定期监测CA15-3。

案例3

患者男性，65岁，因“腹痛、腹胀伴停止排气排便48小时”急诊入院。既往有“冠心病”史10年，长期服用阿司匹林。查体：T37.8℃，P105次/分，BP130/80mmHg；全腹膨隆，可见肠型，脐周压痛（+），无反跳痛，肠鸣音亢进（10次/分），可闻及