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肝胆外科住院病历范文

患者XXX，男性，52岁，汉族，已婚，工人，现居XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14:30由门诊以“胆囊结石伴胆总管结石”收入我科。患者本人及家属陈述病史，可靠程度：可靠。

一、主诉

右上腹隐痛伴间断性皮肤黄染1年，加重伴发热3天。

二、现病史

患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，程度较轻（VAS评分2-3分），无放射至肩背部，与饮食无明确关联（偶于进食油腻后稍加重），未予重视。2月后逐渐出现皮肤、巩膜轻度黄染，伴尿色加深如浓茶，无皮肤瘙痒，无陶土样便，无恶心、呕吐、腹泻。至当地XX医院就诊，查腹部B超提示“胆囊多发结石（最大约1.2cm），胆囊壁毛糙”，肝功能示“总胆红素32μmol/L（参考值3.4-20.5），直接胆红素18μmol/L（参考值0-6.8），ALT58U/L（参考值9-50）”，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，予口服“消炎利胆片（2片tid）”治疗，服药后腹痛缓解，黄染逐渐消退，未规律复查。

此后1年间，上述症状间断发作，约每2-3月1次，均于自行服用消炎利胆片后缓解。3天前进食红烧肉后，右上腹疼痛加重，呈持续性绞痛（VAS评分6分），向右侧肩背部放射，伴畏寒、发热（最高体温38.9℃），无寒战，皮肤黄染较前明显（颜面部、躯干皮肤可见明显黄染），尿色深如酱油，大便颜色变浅（呈浅黄色），伴恶心、呕吐胃内容物2次（量约200ml/次），无咖啡样物质，无腹胀、腹泻。至社区卫生服务中心就诊，查血常规：WBC13.2×10?/L（参考值3.5-9.5），NE%85%（参考值40-75）；肝功能：总胆红素68μmol/L，直接胆红素45μmol/L，ALT120U/L，AST98U/L（参考值15-40）；予“头孢呋辛（1.5gq12h）”静脉滴注抗感染、“山莨菪碱（10mgtid）”解痉治疗，症状无明显缓解，发热仍反复（体温波动于37.8-38.5℃）。今为进一步诊治来我院，门诊查上腹部MRCP提示“胆囊多发结石（最大约1.5cm），胆总管下段结石（约0.8×0.6cm），肝内胆管轻度扩张”，以“胆囊结石伴胆总管结石、梗阻性黄疸”收入院。

自发病以来，患者精神稍差，食欲减退（近3日进食量约平时1/3），睡眠可，小便如上述，大便浅黄色（每日1次），体重近1年无明显变化（约下降1kg）。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认病毒性肝炎、结核等传染病史；2010年因“急性阑尾炎”于XX医院行“阑尾切除术”（具体术式不详），术后恢复良好；否认输血史；否认食物过敏史，有“青霉素”过敏史（具体表现为皮疹，未发生过敏性休克）；预防接种史随当地。

四、个人史

生于XX市，久居本地，无疫区居住史；从事机械加工工作30年，工作环境无粉尘、毒物接触；吸烟史20年（10支/日），已戒3年；饮酒史20年（白酒约100ml/日），已戒2年；饮食偏油腻，喜食动物内脏；否认冶游史。

五、婚育史

28岁结婚，配偶体健；育有1子（24岁），体健；夫妻关系和睦。

六、家族史

父亲已故（因“脑梗死”），生前有“胆囊结石”病史（未手术）；母亲78岁，患“高血压”（规律服药控制可）；否认家族性肿瘤、遗传性肝病及其他遗传病史。

七、体格检查

T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神稍萎靡，自动体位，查体合作；全身皮肤重度黄染（颜面部、躯干、四肢皮肤均可见明显黄染），无瘀点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣；巩膜重度黄染；浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张；甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界无扩大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；右上腹压痛（+），反跳痛（±），墨菲征（+），肝区叩击痛（+），胆囊区可触及肿大胆囊（约4×3cm），边界清，质韧，活动度差，触痛明显；肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间；移动性浊音（-）；肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常；四肢无水肿，肌力、肌张力正常，双侧巴氏征（-）。

肛门及外生殖器：未查