隐源性机化性肺炎个案护理.docxVIP

隐源性机化性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，汉族，已婚，退休教师，现居某市某小区。患者文化程度为大学本科，家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工基本医疗保险，家属（配偶及1名女儿）对患者病情关注度高，能积极配合医护人员开展护理工作。

（二）主诉与现病史

患者因“咳嗽、咳痰伴气促2周，加重3天”于202X年X月X日入院。患者2周前无明显诱因出现咳嗽，起初为阵发性干咳，后逐渐出现白色黏痰，每日痰量约30-40ml，伴活动后气促，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。患者自行口服“阿莫西林胶囊”“止咳糖浆”等药物（具体剂量不详），症状无明显改善。3天前患者上述症状加重，咳嗽频率增加，痰量增至每日50ml左右，痰液黏稠度增加，活动后气促明显加剧，步行50米即需停下休息，夜间平卧时气促加重，需高枕卧位方可入睡，遂来我院就诊，门诊以“肺部阴影待查”收入呼吸内科。

（三）既往史与个人史

患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肺结核、支气管扩张等肺部疾病史；无手术、外伤史，无输血史；无青霉素、头孢类等药物过敏史，无食物过敏史。个人史方面，患者无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，无长期服用特殊药物史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1女，女儿身体健康。家族史：父母已故（具体死因不详），无遗传病及传染病家族史。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2。意识清楚，精神状态稍差，急性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及散在湿性啰音，以双下肺胸膜下区域为主，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。血氧饱和度（未吸氧状态下）88%。

（五）辅助检查

实验室检查：入院当日急查血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例20.3%（正常参考值20-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.2ng/ml（正常参考值0.5ng/ml）。血气分析（未吸氧）：pH7.42（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）22mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），剩余碱（BE）-1.5mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查结果均在正常范围。

影像学检查：入院当日胸部CT示：双肺多发斑片状、实变影，以双下肺胸膜下区域为主，部分病灶内可见“空气支气管征”，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液，心包无积液。入院第7天复查胸部CT：双肺斑片状、实变影较前吸收约30%，无新发病灶出现。

肺功能检查：入院第3天完善肺功能检查，结果示：第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV?/FVC）70%（正常参考值≥80%），第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV?%pred）65%（正常参考值≥80%），肺一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLco%pred）58%（正常参考值≥80%），提示轻度阻塞性通气功能障碍伴中度弥散功能障碍。

支气管镜检查：入院第5天在局部麻醉下行支气管镜检查，镜下见各叶段支气管黏膜轻度充血，无新生物及异物，管腔通畅。支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞学检查：淋巴细胞比例35%（正常参考值10-20%），中性粒细胞比例20%（正常参考值10%），巨噬细胞比例45%（正常参考值60-80%），未见肿瘤细胞及致病菌（细菌、