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胆石症合并胰腺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李桂兰，女性，52岁，农民，于2025年3月10日因“右上腹疼痛3天，加重伴左上腹疼痛1天，伴恶心呕吐”入院。患者既往有“胆囊结石”病史5年，未规律复查及系统治疗；否认高血压、2型糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史，日常饮食偏油腻，近1个月存在多次暴饮暴食情况。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈阵发性，无放射痛，无恶心、呕吐、发热等不适，未前往医院诊治，自行服用“布洛芬胶囊”后疼痛稍缓解。1天前上述疼痛明显加重，呈持续性胀痛，且疼痛转移至左上腹，放射至腰背部，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，每次量约200ml，无咖啡样物质及鲜血，同时出现发热，最高体温达38.5℃，服用退烧药后体温波动于37.8-38.2℃。为进一步诊治，患者前往我院急诊，急诊完善相关检查后以“胆石症合并胰腺炎”收入我科。

（三）身体评估

入院时（2025年3月10日10:00）生命体征：体温38.3℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg。患者呈急性病容，神志清楚，精神状态差，表情痛苦。皮肤黏膜无黄染，弹性尚可，无干燥、发绀。心肺听诊未见异常，心音有力，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部查体：腹平软，左上腹及右上腹压痛明显，伴轻度反跳痛，无肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分钟，未闻及血管杂音。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查（2025年3月10日急诊）：血常规示白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）；血淀粉酶1250U/L（参考值0-125U/L）；尿淀粉酶3800U/L（参考值0-500U/L）；肝功能示丙氨酸氨基转移酶85U/L（参考值0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶72U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素10.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；血生化示血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

影像学检查（2025年3月10日）：腹部超声示胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁毛糙，内探及多个强回声光团，最大约1.5cm×1.0cm，后方伴声影，胆总管上段轻度扩张，内径约0.9cm，胰腺体积增大，回声减低，胰周可见少量液性暗区；腹部CT示胰腺弥漫性水肿，胰周脂肪间隙模糊，伴少量渗出，胆囊结石，胆囊炎，胆总管未见明显结石。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与胰腺炎症刺激、胆道梗阻致胆汁排泄不畅有关

依据：患者主诉左上腹持续性胀痛，放射至腰背部，视觉模拟疼痛评分（VAS）8分；腹部查体示左上腹及右上腹压痛明显，伴轻度反跳痛，肠鸣音减弱，符合急性疼痛表现。

（二）体液不足：与呕吐致体液丢失、禁食禁饮、胰腺炎症渗出有关

依据：患者入院前呕吐3次，累计失液约600ml；实验室检查示血钾3.3mmol/L、血钠132mmol/L，均低于正常范围；患者诉口唇干燥，皮肤弹性稍差，符合体液不足表现。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、胰腺炎症消耗有关

依据：患者入院后需严格禁食禁饮，无法通过胃肠道获取营养；胰腺炎症导致机体代谢加快，能量消耗增加；患者入院时精神差，体重62kg，存在潜在体重下降风险，符合营养失调表现。

（四）焦虑：与病情紧急、担心治疗效果及预后有关

依据：患者入院时急性病容，精神紧张，反复询问“我的病能不能治好”“会不会有后遗症”；夜间难以入睡，需服用镇静药物辅助睡眠，符合焦虑表现。

（五）知识缺乏：与对胆石症合并胰腺炎的病因、治疗及自我护理知识不了解有关

依据：患者既往有胆囊结石病史但未规律复查，日常饮食偏油腻且存在暴饮暴食情况；入院后对治疗方案（如禁食、肠外营养）不理解，询问“为什么不能吃饭”“打营养针有没有副作用”，符合知识缺乏表现。

（六）潜在并发症：胰腺脓肿、胆道感染、多器官功能障碍综合征

依据：患者胰腺存在弥漫性水肿及胰周渗出