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真性红细胞增多症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，农民，因“头晕、乏力2月余，加重伴面部潮红1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制在140-150/85-95mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认家族性血液系统疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现头晕，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴全身乏力，日常家务活动需间断休息，未引起重视，未就医。1周前上述症状加重，头晕发作频率增加，每日发作2-3次，每次持续30分钟-1小时，同时出现面部、手掌皮肤潮红，偶有右侧颞部头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊，无肢体麻木、无力，无牙龈出血、鼻出血，遂至当地医院就诊。查血常规示：红细胞计数6.9×1012/L，血红蛋白210g/L，红细胞压积63%，血小板计数390×10?/L，为进一步诊治转入我院，门诊以“红细胞增多原因待查”收住血液内科。

（三）入院评估

1.身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压152/96mmHg；身高160cm，体重68kg，BMI26.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，语言表达清晰，对答切题。面部、颈部及手掌皮肤弥漫性潮红，压之褪色，皮肤弹性正常，无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，牙龈无肿胀、出血。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，以踝部明显，按压后恢复时间约3秒；四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.实验室检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例72%（参考值50%-70%），红细胞计数6.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白205g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积62%（参考值35%-45%），血小板计数385×10?/L（参考值100-300×10?/L），平均红细胞体积89fL（参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白量29.8pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度335g/L（参考值320-360g/L）。

血生化（入院当日）：尿素氮6.3mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐89μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿酸456μmol/L（参考值155-357μmol/L），甘油三酯2.4mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），总胆固醇5.9mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（参考值1.16-1.55mmol/L），肝功能（ALT、AST、总胆红素、白蛋白）均在正常范围。

凝血功能（入院第2天）：凝血酶原时间12.6秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.6g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系三系均增生，以红系增生为主，占骨髓有核细胞的45%（参考值20%-25%），红细胞大小均一，可见少量巨幼样变红细胞，无明显病态造血；粒系占40%（参考值40%-60%），比例正常，各阶段细胞形态无异常；巨核系占12%（参考值0.5%-1%），数量增多，以成熟巨核细胞为主，血小板成簇分布。

基因检测（入院第3天）：JAK2-V617F基因突变阳性，CALR、MPL基因突变阴性。

其他：血沉15mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白5mg/L（参考值0-10mg/L），血清铁蛋白120ng/mL（参考值12-150ng/mL），促红细胞生成素8mIU/mL（参考值5-30mIU/mL）。

3.影像学检查

胸部