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幼淋巴细胞白血病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“乏力、面色苍白2月，加重伴发热1周”于202X年X月X日收入我院血液内科。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史；否认家族性遗传病史，配偶及子女身体健康。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴面色苍白，无头晕、头痛、心慌、胸闷，未引起重视，未就医。1周前上述症状加重，平地行走100米即感明显乏力，同时出现发热，体温波动于38.2-39.5℃，以午后及夜间明显，伴轻微咽痛，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻，无皮肤黏膜出血。当地医院查血常规提示“白细胞明显升高，贫血，血小板减少”（具体数值不详），为进一步诊治转诊至我院，门诊以“白细胞异常升高原因待查”收入院。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2。患者呈贫血貌，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，未见明显瘀斑、瘀点，双侧颈部可触及3-4个肿大淋巴结，最大约1.5cm×2.0cm，质中，活动度可，无压痛；双侧腋窝及腹股沟区未触及肿大淋巴结。胸骨下段轻压痛，心肺听诊无异常，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，无压痛；脾肋下3cm，质软，无压痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数32.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞计数2.8×10?/L（正常参考值2-7.5×10?/L），淋巴细胞计数28.6×10?/L（正常参考值0.8-4×10?/L），其中幼淋巴细胞占65%；血红蛋白68g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞压积20.5%（正常参考值40-50%），平均红细胞体积82fl（正常参考值80-100fl）；血小板计数45×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生明显活跃，G=12%，E=6%，G/E=2.0:1；淋巴细胞系增生显著，占82%，其中幼淋巴细胞占70%，该类细胞大小较一致，胞体偏大（直径10-15μm），胞浆丰富，呈嗜碱性，无颗粒或少许细小颗粒；核圆或椭圆形，居中或偏位，核仁明显，1-2个，染色质细致、疏松，排列不均。粒系、红系增生受抑，各阶段比例降低；巨核细胞系增生受抑，全片见巨核细胞3个，均为颗粒型巨核细胞，血小板少见。

免疫分型检查（入院第3天）：流式细胞术检测示异常淋巴细胞表达CD19?、CD20?、CD22?、sIgM?、CD79b?，不表达CD5?、CD10?、CD23?、CD43?，符合B细胞幼淋巴细胞白血病（B-PLL）免疫表型特征。

细胞遗传学检查（入院第5天）：染色体核型分析示46，XY，无特异性染色体异常（如t(11;14)、del(17p)等）。

分子生物学检查（入院第7天）：IGHV基因突变检测阴性，MYC基因无扩增，TP53基因无突变。

其他检查：肝肾功能示谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），其余指标正常；电解质、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均正常；胸部CT示双肺纹理清晰，无明显感染灶；腹部超声示肝大（右叶最大斜径14.5cm）、脾大（肋间厚径5.8cm，长径16.2cm），未见腹水。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

感染风险升高：与白细胞计数异常（中性粒细胞相对减少、幼淋巴细胞比例过高导致免疫功能低下）、机体抵抗力下降有关，患者入院时已出现发热（T38.5℃），存在感染征象。

出血风险升高：与血小板计数减少（PLT45×10?/L）、凝血功能潜在异常有关，需警惕皮肤黏膜出血及内脏出血。

活动无耐力：与贫血（Hb68g/L）导致组织缺氧、能量供应不足有关，患者平地行走100米即感乏力。

体温过高：与白血病细胞浸润引发机体炎症反应、潜在感染有关，体温波动于38.2-39.5℃。

口腔黏膜受损风险：与化疗药物抑制口腔黏膜细胞增殖、免疫力低下易继发感染有关，化疗期间需重点预